В.В. Куренков, А.В. Жемчугова, Е.Г Полунина, С.И. Абрамов, А.А. Кожухов
Клиника доктора Куренкова, Москва, Россия; 2 ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва
ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель. Определить эффективность предоперационной терапевтической гигиены век в профилактике и лечении сухого глаза и дисфункции мейбомиевых желез при эксимерлазерных операциях.
Методы. Оценивали состояние глазной поверхности и функцию мейбомиевых желез у 144 пациентов (288 глаз) до и по¬сле рефракционных операций (ЛАСИК и РЭИК). Всем пациентам в до- и послеоперационном периоде применяли стандартную схему офтальмологического исследования, включающую: определение остроты зрения с оптимальной оптической коррек¬цией, биомикроскопию переднего отдела глаза, тест Ширмера, пробу Норна. Кроме того, перед оперативным вмешатель¬ством проводилось исследование микробного пейзажа отделяемого с поверхности глаза. Субъективные симптомы нару¬шения слезопродукции выявляли путем опроса всех пациентов. Всем пациентам назначали антибактериальную терапию, в частности, Вигамокс (Alcon). В качестве слезозаместительной терапии в обеих группах использовали препараты Слеза натуральная и Систейн Ультра (Alcon). 70 из 144 пациентов (140 глаз), составившим основную группу, за неделю до операции назначалась терапевтическая гигиена век с Блефаролосьоном или Блефаросалфетками и самомассаж век с Блефарогелем 1 или Блефарогелем 2 (ООО Гельтек-Медика, Москва, Россия). 74 пациентам из 144 (контрольная группа) терапевтическая гигиена век не проводилась.
Результаты. Комплексное лечение, включая терапевтическую гигиену век до операции в основной группе, значительно улучшило состояние слезной пленки и функцию мейбомиевых желез. В группе пациентов, где проводилась терапевтическая гигиена век, частота осложнений воспалительного характера составила 5,7%, в группе пациентов без терапевтической гигиены век подобные осложнения отмечены у 10,6%.
Заключение. Показано, что терапевтическая гигиена век является эффективным средством профилактики и лечения послеоперационных осложнений, связанных с заболеваниями глазной поверхности и дисфункцией мейбомиевых желез, и может быть рекомендована как составная часть комплексного лечения при предоперационной подготовке.
Ключевые слова: эксимерлазерная хирургия, терапевтическая гигиена век, поверхность глаза
Число эксимерлазерных кераторефракционных операций возрастает с каждым годом. Такие операции являются эффективным методом коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма разной степени. С усовершенствованием технологии эксимерлазерной хирургии и ее распространенности особое место стала занимать проблема послеоперационных осложнений, снижающих чувство удовлетворенности результатами операции как у пациента, так и у хирурга [10]. Так, по данным литературы, в послеоперационном периоде может отмечаться бактериальное воспаление конъюнктивы и роговицы различной этиологии, наряду с раз¬личными проявлениями дисфункции слезной пленки, вызванной рефракционным вмешательством [7, 12].
Клинические наблюдения за пациентами, перенесшими эксимерлазерные операции, показывают, что чувство повышенной обеспокоенности у пациентов, как правило, вызывают: покраснение глаз, зуд век, слизистое или гнойное отделяемое из конъюнкти¬вальной полости, постоянное чувство инородного тела в глазу, слезотечение, ощущение сухости глаз и др. [3, 5]. Все эти жалобы говорят о развитии воспалитель¬ных заболеваний поверхности глаз, а также об измене¬нии уровня слезопродукции. Известно, что терапевти¬ческая гигиена век нормализует показатели слезопро- дукции и купирует признаки воспаления век, следова¬тельно, может применяться для профилактики и лече¬ния послеоперационных осложнений, ускорить сроки зрительной реабилитации пациентов и улучшить реф¬ракционный результат [2, 9].
Целью исследования было определение эффектив¬ности различных способов гигиены век в профилакти¬ке и лечении сухого глаза и дисфункции мейбомиевых желез у пациентов в послеоперационном периоде эксимерлазерных операций.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование произвольно включены 144 пациента (288 глаз) в возрасте от 18 до 57 лет, из них 83 женщины и 61 мужчина, до и после проведения рефракционных операций по методике ЛАСИК и РЭИК (рефракционнокорригирующая эксимерлазерная интрастромальная кератэктомия). Исходная степень миопии у пациентов варьировала — от -0,75 до -11,0 D, а гиперметропии от +0,75 до +0,8 D. Всем пациентам в до и послеоперационном периоде применяли стандартную схему офтальмологического обследования, включающую: определение остроты зрения с оптимальной оптической коррекцией, биомикроскопию переднего отдела глаза, тест Ширмера, пробу Норна, определение высоты слезного мениска. Кроме того, перед проведением оперативного вмешательства оценивали микробный пейзаж отделяемого с поверхности глаза.
Для выявления характерных для ССГ симптомов и жалоб и оценки субъективных ощущений до и после терапевтической гигиены век проводили опрос пациентов пациентов перед операцией, затем через одну и две недели после операции. Критериями оценки эффективности комплексного лечения служили: купирование признаков воспаления и отсутствие эпителиопатии (биомикроскопия), отсутствие жалоб, показатели тестов Ширмера и Норна.
Всем пациентам назначали комплексное лечение, включавшее антибактериальную терапию, в частности, 0,5% моксифлоксацин (Вигамокс, Alcon) и слезозаместительную терапию (Слеза натуральная и Систейн Ультра, Alcon).
В соответствии с поставленными задачами из об¬щей совокупности пациентов независимо от исходных показателей сформированы две группы: первая груп¬па — 70 человек (140 глаз), которым терапевтическая гигиена век назначалась за неделю до операции; вто¬рая (контрольная) группа — 74 пациента (148 глаз) — без гигиены век. Терапевтическая гигиена век включа¬ла: теплые компрессы с Блефаролосьоном или Блефа- росалфетками (ООО Гельтек-Медика, Москва, Россия) и самомассаж век с Блефарогелем 1 или Блефарогелем 2, утром и вечером в течение недели до операции.
1.Теплые компрессы. При наличии пробок и застоя в мейбомиевых железах рекомендовали теплые компрессы с Блефаросалфетками, пропитанными Блефаролосьоном. Теплые компрессы размягчали пробки и секрет мейбомиевых желез и способствовали его выведению на края век. Дренаж мейбомиевых желез способствовал удалению клещей и инфекции. Блефаросалфетки можно заменить косметическим ватным диском, смоченным горячей водой. Его отжимают, после чего пропитывают Блефаролосьоном и помещают на закрытые веки. Процедуру продолжительностью от 3 до 5 минут следует проводить ежедневно 1-2 раза: утром и перед сном после умывания.
2.Самомассаж век. Блефарогель 1 или Блефарогель 2 (с серой) наносят на ватную палочку или на кончики пальцев и мягкими круговыми движениями массируют веки, включая ресничный край, в течение 1-2 минут. Процедуру пациент выполняет самостоятельно.
Терапевтическая гигиена век проводилась на фоне стандартного курса противовоспалительной и слезозаместительной терапии, назначаемой после эксимерлазерных операций. В качестве антибактериальной терапии всем пациентам назначались антибиотики широкого спектра действия, в частности, фторхинолон 4-го поколения — глазные капли Вигамокс (Alcon, США), 1-2 капли, 3 раза в день. Слезозаместительная терапия проводилась в обеих группах и включала слезозаменитель на водной основе (Слеза натуральная, Alcon), который назначался 3-6 раз в сутки в первые 2-3 дня после операции, после чего при наличии показаний его заменяли на пролонгированный слезозаменитель, в частности, Систейн Ультра (Alcon, США), который инстиллировали 2-4 раза в сутки в течение 7-14 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Особенности течения послеоперационного периода у пациентов после проведения эксимерлазерных операций изучались в плане возникновения осложнений, связанных с заболеваниями поверхности глаза. Одной из задач нашего исследования было определение микробиологического пейзажа отделяемого с поверхности глаза перед проведением оперативного вмешательства. Анализ результатов предоперационного микробиологического исследования (рис.1) пока¬зал, что, несмотря на клиническое отсутствие признаков воспаления переднего отдела глазного яблока, по¬сев оказался положительным в 63,9% случаев (92 пациента), рост микрофлоры отсутствовал в 36,12% случаев (52 пациента). У 35,4% пациентов в посеве обнаружен
S.epidermidis, у 11,8% — S. aureus. Реже выявлялись: Strept. faecalis — 4,2%, коринебактерии — 3,4%, S. sapro- phyticus — 2,8%, S. viridians -2,1%, Strept. pneumoniae — 2,1%, Enterobacter — у 1,4%, E. ^li — 0,7%.
Следует отметить, что в послеоперационном периоде мы не проводили микробиологическое исследование, т.к. всем пациентам назначалась антибактериальная терапия.
Учитывая наличие в конъюнктивальной полости такого широкого спектра микрооганизмов, для профилактики инфекционных осложнений всем пациентам после операции назначали 0,5 % моксифлоксацин (Вигамокс, Alcon) — представитель 4-го поколения фторхинолоновых антибиотиков, который действует на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных бактерий, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Моксифлоксацин обладает бактерицидным действием, ингибирует топоизомеразу 2 (ДНК-гиразу) и топоизомер IV, которые отвечают за репликацию, транскрипцию, восстановление и рекомбинацию ДНК бактерий. Очень важной особенностью препарата Вигамокс является его низкая кератотоксичность, что позволяет снизить негативное воздействие фармакотерапии на роговицу в послеоперационном периоде.
Предоперационное обследование всех пациентов выявило снижение показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки (тест Ширмера, проба Норна, слезный мениск и др.) в 36,11% случаев, нормальные показатели отмечены в 63,89%. При этом внутри групп по уровню слезопродукции распределение пациентов было следующим: в основной группе у 38 из 70 пациентов (54,3%) — нормальный уровень слезопродукции, у 32 пациентов (45,7%) слезопродукция снижена; в контрольной группе у 47 пациентов (63,5%) из 74 — нормальный уровень слезопродукции, у 27 пациентов (36,5%) слезопродукция снижена (табл. 1). Анализ результатов проведенных исследований показал, что у всех пациентов с признаками воспаления в послеоперационном периоде до операции отмечалось снижение показателей слезопродукции. В соответствии с полученными результатами проводилась слезозаместительная терапия.
При оценке эффективности комплексного лечения установлено, что в контрольной группе пациентов, где не проводилась терапевтическая гигиена век, частота встречаемости инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде, проявляющихся в виде гиперемии конъюнктивы, незначительного слизистого отделяемого из глаз, кератопатии, была выше. В основной группе, где в дооперационном периоде проводилась терапевтическая гигиена век, осложнения воспалительного генеза определялись реже (рис.2).
Выявлено, что в группе пациентов, где терапевтическая гигиена век проводилась за неделю до операции, уже к моменту оперативного вмешательства уровень слезопродукции на фоне проводимой терапии восстановился у 6 пациентов, что составляет 8,6%. Также определено, что при изначально низких показателях слезопродукции уровень воспалительных реакций ниже у пациентов, которым в дооперационном периоде проводилась гигиена век, что подтверждает эффективность этой процедуры.
ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что снижение показателей слезопродукции — это фактор риска развития воспаления, особенно в условиях стресса, которым является любое оперативное вмешательство. В настоящее время для профилактики ССГ пациентам в раннем послеоперационном периоде рефракционных вмешательств рекомедуется назначать слезозаместительную терапию [3]. Наши исследования с учетом особенностей послеоперационного течения и вида оперативного вмешательства, включающего способ формирования роговичного лоскута, показали, что в первые 2-3 дня, пока лоскут полностью не адаптирован, предпочтительно назначение слезозаместительной терапии в виде непролонгированных слезозаменителей на водной основе. Частота инстилляций зависит от клинической картины и субъективных ощу¬щений пациентов. В своей практике, как правило, мы назначали Слезу натуральную (Alcon, США), восполняющую дефицит слезной жидкости и улучшающую увлажнение роговицы. Начиная со 2-3 суток, Слезу натуральную заменяли на пролонгированный слезозаменитель при наличии показаний: сохранении жалоб на чувство сухости, дискомфорта, жжения, неустойчивого зрения, слезотечения и др.; при эпителиопатии, выявляемой биомикроскопическим исследованием, «сухих» пятнах и других признаках нарушения стабильности слезной пленки. В качестве пролонгированного слезозаменителя назначался слезозаместительный препарат Систейн Ультра (Alcon, США). Основой Систейн Ультра является полимерная система, состоящая из сорбитола, гидроксипропилгуара (ГП-гуара) и боратионов. После инстилляции Систейн Ультра принимает рН слезы человека, что способствует наиболее эффективному увлажняющему действию этого препарата и его хорошей переносимости. После закапывания препарата на поверхности глаза образуется тонкая полимерная пленка, которая увлажняет и защищает роговицу от пересыхания и инфицирования, за счет чего Систейн Ультра купирует признаки раздражения глаз, такие как дискомфорт, покраснение, зуд, сухость, ощущение «песка» в глазах, жжение. Препарат равномерно распределяется по поверхности роговицы, постепенно вымывается при моргании вместе со слезной жидкостью. Также важным фактором является возможность снизить частоту инстилляций Систейн Ультра в связи с его про¬лонгированным действием.
Известно, что заболевания поверхности глаза про¬являются снижением стабильности слезной пленки и развитием воспалительных процессов, что в итоге снижает не только качество жизни пациентов, но и влечет за собой осложения в послеоперацион¬ном периоде, следовательно, может снизить итоговую остроту зрения и удовлетворенность пациента операцией. Профилактика и лечение заболеваний переднего отрезка глаза до операции может значительно повысить эффективность эксимерлазерного вмешательства. Проведенные нами исследования показали, что при предоперационной подготовке пациентов недельный курс терапевтической гигиены век, включающий теплые компрессы с Блефаросалфетками (Блефаролосьоном), а также самомассаж век с Блефарогелем 2, является эффективным способом профилактики и лечения осложнений, связанных с заболеваниями поверхности глаза. Эффективность терапевтической гигиены век можно объяснить несколькими факторами. Во-первых, теплые компрессы под действием температуры размягчают липидный секрет, находящийся в толще век, эвакуация которого облегчается и усиливается на втором этапе терапевтической гигиены век — самомассаже век. Теплые компрессы и самомассаж век приводят к восстановлению липидного слоя слезной пленки, который защищает глазную поверхность, а также стабилизирует слезную пленку и снижает скорость испарения слезной жидкости.
Во-вторых, на поверхности век находится множество микрочастиц (пыль, остатки косметологических средств и др.), механическое удаление которых приводит не только к восстановлению функционального состояния мейбомиевых желез, но и устраняет питательную среду для развития инфекционных процессов, вы¬званных микроорганизмами, в частности, клещем демодексом.
В-третьих, в состав Блефаролосьона, которым пропитаны Блефаросалфетки, а также Блефарогеля 1 и Блефарогеля 2 входят экстракты лечебных трав, способствующие купированию признаков воспаления.
Таким образом, многофакторное воздействие недельного курса терапевтической гигиены век, который проводится непосредственно перед оперативным вмешательством, в частности, перед проведением эксимерлазерных операций, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с воспали¬тельными процессами, и повысить стабильность слезной пленки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Терапевтическая гигиена век — эффективное средство профилактики и лечения послеоперационных осложнений, вызванных заболеваниями поверхности глаза, особенно у пациентов со сниженным уровнем слезопродукции в дооперационном периоде. Терапевтическая гигиена век — безопасная и экономически необременительная для пациента процедура, и может быть рекомендована при подготовке пациентов к опе¬рации как составная часть комплексного лечения.
Статья опубликована в журнале «Офтальмология», №3, — 2012 г.