Г.С.Полунин, А.О.Забегайло, И.А.Макаров, Т.Н.Сафонова, Е.Г.Полунина.
Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва
РЕЗЮМЕ
Разработан комплекс мероприятий по гигиене век при заболеваниях поверхности глаза. Установлено, что комплекс этих мероприятий в сочетании с слезозаместительной и антибактериальной терапией приводит к устранению симптомов блефарокоъюнктивита и синдрома сухого глаза, восстановлению слезной пленки и длительной ремиссии, что значительно улучшает качество жизни пациента. При применении комплекса мероприятий по гигиене век мейбомиевы железы сохраняют свое анатомическое строение, не травмируются и полностью сохраняют свои функции. Гигиена век захватывает все железы, отсутствует болевой эффект и нет необходимости в местном обезболивании, становится возможным формирование полноценной слезной пленки.
Ключевые слова: гигиена век, мейбомиевы железы, блефароконъюнктивит, слезная пленка, синдром сухого глаза, функциональные тесты на слезопродукцию.
Введение
В последние годы значительно увеличивается число заболеваний глаза, связанных с ухудшением экологической обстановки и загрязнением окружающей среды, интенсивной и длительной работой человека на близких расстояниях с мониторами электронно-вычислительной техники (компьютеров) и кондиционерами. Эти заболевания стали объединять в большую группу патологических изменений, входящих в понятие болезней поверхности глаза (БПГ). К заболеваниям поверхности глаза относят блефариты, конъюнктивиты и синдром «сухого глаза» (ССГ), которые были выделены в отдельную нозологическую единицу – блефароконъюнктивальную форму ССГ [1, 3, 9, 11]. При обострениях блефароконъюнктивитов, как правило, имеется выраженное воспаление края век, сопровождающееся нарушением работы мейбомиевых желез, вследствие чего нарушается состав и количество слезы. Часто эти заболевания провоцируют развитие тяжелых осложнений в виде эндофтальмитов после полостных операций на глазу [5, 7, 12]. В разные годы предложены многочисленные методы лечения блефароконъюнктивитов, в основном за счет применения различных антибактериальных и противовоспалительных средств, прижигающих и дезинфицирующих препаратов, лазерной коагуляции протоков мейбомиевых желез [1, 2, 4, 6, 8, 10]. Однако, до настоящего времени не разработано методик компенсации патологических изменений в мейбомиевых железах, как основы эффективного лечения хронических блефароконъюнктивитов и профилактики прогрессирования ССГ.
Цель настоящей работы явилось разработка методов терапевтической гигиены век и оценка их эффективности в лечении пациентов с блефароконъюнктивальной формой синдрома сухого глаза.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 80 пациентов (160 глаз), страдающих блефароконъюнктивальной формой ССГ. Всем пациентам проводилась стандартная схема обследования, включавшая: сбор анамнеза, исследование остроты зрения с оптимальной коррекцией, исследование поля зрения (объект 4/III), биомикроскопия, исследование уровня слезопродукции (тест Ширмера-I с использованием тест-полоски Schirmer-Test-Strips (Baush&Lomb (Германия), определение времени разрыва слезной пленки (по Норну), осмиевый тест, фоторегистрацию, лабораторные исследования (бактериологический анализ посева с конъюнктивы, микроскопическое исследование эпиллированных ресниц и соскоба кожи в области лица на наличие популяции клещей рода Demodex). Пациентам были рекомендованы консультации кардиолога, ревматолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, паразитолога для выявления и лечения хронических заболеваний. Тяжесть заболевания и состояние клинической картины оценивали по 5 бальной шкале. Критериями для оценки явились выраженность гиперемии, отечности ресничных краев век, закупорки протоков мейбомиевых желез, наличие корочек на ресницах, наличие включений в слезной пленке, показатели тестов Ширмера, пробы Норна, высоты стояния слезного мениска. Состояние пациентов оценивали до- и после начала лечения на 1,2,3 и 7 сутки, и далее каждые 1,5 месяца в течение всего срока наблюдения (до 60 месяцев). Субъективными критериями, указывающими на улучшение состояния пациента, были: уменьшение, вплоть до полного исчезновения, жалоб пациентов: чувства сухости, инородного тела в глазах, исчезновение зуда, чувства дискомфорта в глазах, снижение ощущения жжения и рези в глазах. Объективными критериями улучшения клинической картины по данным биомикроскопии были: уменьшение застоя мейбомиевых желез, исчезновение гиперемии и отечности ресничных краев век, а также гиперемии конъюнктивы, увеличение высоты стояния слезного мениска и исчезновение включений из слезной пленки.
Нами разработан комплекс терапевтических и профилактических мероприятий в виде гигиены век. Мы применили специально разработанные средства по уходу за веками: Блефарошампунь, Блефарогель 1, Блефарогель 2 и Блефаролосьон (ООО «Гельтек – Медика», г. Москва). В состав Блефарогеля 1 и 2 входит гиалуроновая кислота, которая оказывает влияние на процессы миграции и дифференцировки клеток, регулирует содержание влаги в клетках. Благодаря действию гиалуроновой кислоты очищаются протоки сальных, мейбомиевых, потовых желез век от пробок и нормализуется их секреция. Кожа век увлажняется и становится более упругой. Второй активный компонент — экстракт Aloe Vera, обладающий антисептическими свойствами, улучшает обмен веществ в коже век, снимает отечность и другие симптомы раздражения. Блефарогель 2 отличается от Блефарогеля 1 наличием в своем составе препаратов серы, которые обладают антисептическим и акарицидным действием. Именно препараты серы при регулярном использовании Блефарогеля 2 уничтожают в корнях ресниц клещей демодекса у людей, больных демодекозом. Сера способствует медленной очистке выводных протоков желёз на краях век и нормализует их секрецию. В состав Блефаролосьона входит поливинилпиролидон, который обладает сорбирующими и дезинтоксикационными свойствами, позволяет быстро и эффективно очистить веки и ресницы от загрязнений; экстракт ромашки обладает противовоспалительным и антисептическим действием,; экстракт зеленого чая способствует повышению упругости кожи, защите ее от свободных радикалов и преждевременного старения. Другой компонент Блефаролосьона — экстракт гамамелиса оказывает на кожу век антибактериальное и противоотечное действие. Листья гамамелиса богаты флавоноидами, а также содержат особую группу веществ — танины, которые обладают выраженным антибактериальным действием. Гамамелис способствует оттоку жидкости из сосудов и укреплению сосудистой стенки.
Нами разработан комплекс гигиенических мер в виде применения отдельных процедур или их сочетания с физиотерапевтическими методами (компрессы, массаж век):
1. Сначала необходимо очисть края век от сальных наложений, корочек, чешуек. Для этого использовали Блефарошампунь, который наносили на ватный тампон ушной палочки, после чего тщательно обрабатывали края век, особенно между ресницами.
2. При наличии пробок и застоя в мейбомиевых железах рекомендовали горячие компрессы с блефаросалфетками, пропитанными блефаролосьоном. Горячие компрессы размягчали пробки и секрет мейбомиевых желез и способствовали его выведению на края век. Дренаж мейбомиевых желез способствовал удалению клещей и инфекции. (При отсутствии блефаросалфеток можно использовать косметический ватный диск, смоченный горячей водой. Его отжимают и пропитывают блефаролосьоном, помещают на закрытые веки). Продолжительность процедуры от 3 до 5 минут. Эту процедуру следует проводить ежедневно 1 – 2 раза: утром и перед сном после умывания.
3. Усиление эвакуации пробок и секрета из протоков мейбомиевых желез достигалось дополнительным смазыванием краев век Блефарогелем 1 и круговым массажем век кончиками пальцев. Этот массаж мы называли самомассажем, поскольку пациент проводит его самостоятельно. Самомассаж краёв век: Блефарогель1 или 2 наносили по 2 капли на края век и ресницы, и проводили массаж 1 минуту. Для удаления отложений вдоль реберного края века по направлению от виска к носу проводили легкие надавливающие прикосновения ватной палочкой с нанесенным на нее Блефарогелем. Затем круговыми движениями подушечки пальца пациент проводил самомассаж века по направлению к краю века для выдавливания содержимого мейбомиевых желез.
При наличии аллергической реакции на препараты серы применяли Блефарогель 1.
С пациентами проводили психологический тренинг: пациента информировали о том, что блефарит – заболевание хроническое, рецидивирующее, а следовательно терапевтическую гигиену век необходимо проводить регулярно и ежедневно. При возникновении ремиссии пациентам рекомендовали проводить тепловые компрессы с Блефаролосьоном ежедневно по вечерам перед сном.
В нашем исследовании преобладали женщины (76 человек), которые оказались дисциплинированными. Они регулярно посещали врача, и только из них оказалось возможным сформировать группу для длительного наблюдения.
Результаты и обсуждение
У 74 пациентов в анамнезе были отмечены сопутствующие заболевания: желудочно-кишечного тракта – 39 больных (48,75 %), сердечно-сосудистой системы – 48 больных (60 %), щитовидной железы – 13 больных (16,25 %), суставов (артрит, артроз) – 26 больных (32,5 %). У 54 пациентов (80%) блефароконъюнктивиты сочетались с рефракционными нарушениями, причем у 42 пациентов с гиперметропией. У 10 пациентов (12,5%) после интраокулярных операций в течение года развивались признаки блефарита. 72 пациента имели возраст старше 50 лет. У 6 человек (7,5 %) был поставлен диагноз хронического блефароконъюнктивальной формы ССГ без сопутствующей патологии глаза.
Подход к медикаментозному лечению зависел от результатов бактериологических, микроскопических исследований и рекомендаций специалистов. При инфекционных блефаритах применяли антибактериальные средства, которые назначали в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам (0,25 % раствор левомицетина, 0,3% раствор ципрофлоксацила, 0,5% раствор левофлоксацила), антисептических средств (Окомистин, Витабакт). При наличии признаков выраженного неинфекционного воспаления назначали нестероидные противовоспалительные средства (0,1% раствор диклофенака натрия). При наличии эпителиопатии применяли средства, стимулирующие репаративные процессы (Эмоксипин, Тауфон, витаминные капли Катахром). Дополнительно рекомендовали курсы витаминотерапии (поливитамины) в течение 1 — 1,5 месяца и соответствующую диету, исключавшую употребление острой и жареной пищи. При обнаружении клеща Демодекса на коже лица, паразитологом назначалось дополнительное лечение: мазь Демотен (производство ООО «Гельтек Медика», г. Москва) на заушные и носогубные складки кожи лица и шеи 2 раза в день. По показаниям применяли десенсибилизирующие средства (Кларитин) в течение 1 недели.
Степень дисфункции мейбомиевых желез оценивали по выраженности закупорки протоков желез и классифицировали по 5-ти балльной шкале: 0 баллов – застоя в мейбомиевых железах нет, 1 балл – до одной трети желез каждого века закупорены, 2 балла – около половины желез каждого века закупорены, 3 балла – закупорены все протоки желез каждого века, интермаргинальное пространство между передним и задним ребром века утолщено; 4 балла – железы застойны, устья перерастянуты, вокруг них наблюдается воспаление, заднее ребро века деформировано. До лечения дисфункция мейбомиевых желез легкой степени (1 балл) была обнаружена нами у 19 пациентов (23,75%), средней степени (2 балла) у 80 пациентов (50%), средне-тяжелой (3 балла) у 18 пациентов (22,5%) и тяжелой у 3 больных (3,75%).
В зависимости от состояния клинической картины и результатов функциональных тестов пациентам назначали различные слезозаменители. Если жалобы были не сильно выражены, а функциональные тесты изменены незначительно (показатели теста Ширмера: пропитывание полоски слезой от 10 до 15 мм за 5 минут; показатели пробы Норна: время разрыва слезной пленки от 5 до 10 сек; результаты осмиевого теста (см. рис. 1): устья мейбомиевых желез открыты) назначали слезозаменитель короткого действия — Офтолик. При выраженной клинической картине и значительных изменениях в функциональных тестах назначали слезозаменители, в состав которых входит гиалуроновая кислотоа: Хило-комод по 1 — капле 3 – 4 раза в день, на ночь слезозаменитель длительного действия — Видисик.
До назначения лечения у 72 пациентов (90%) был обнаружен клещ демодекс на разных стадиях его развития, причем у 60 человек (75%) поражение глаз сочеталось с поражением кожи лица. В этих случаях пациенты применяли гель Демотен. У 14 пациентов (17,5 %) была выявлена стафилококковая и стрептококковая инфекция. В результате лечения через 1,5 месяца кокковой инфекции не обнаружено, однако клещ демодекс был выявлен у 52 пациентов (65%). При этом 62 пациента (77,5 %) жалоб не предъявляли. С нашей точки зрения, наличие или отсутствие на ресницах клеща не влияет на интенсивность жалоб. Они, в основном, обусловлены степенью выраженности воспалительного процесса в веках и конъюнктиве, который снижается на фоне проводимого лечения. Результаты паразитологического исследования показали, что в основной группе пациентов у 20 человек, ранее поражённых клещом демодекс, через 1,5 – 2 месяца на фоне применения гигиенических средств клещ на ресницах не определялся. Применение геля Демоден для лица устраняло наличие клеща в складках лица и шеи через 2 месяца. Эффект сохранялся не менее 2 месяцев на фоне поддерживающей терапии (от 2-х до 60 месяцев).
После начала лечения быстрее всего исчезала гиперемия ресничных краев (в течение первой недели). Отечность ресничных краев век держалась дольше – до 1,5 — 3 месяцев. Застой мейбомиевых желез становился минимальным через 1,5 месяца. У всех наблюдаемых нами пациентов имела место тенденция к снижению жалоб и степени выраженности клинической картины вплоть до их полного исчезновения (см. рис. 2, 3, 4).
Характерно, что жалобы на чувство сухости глаз отмечали только 9 человек, тогда как результаты теста Ширмера и пробы Норна исходно были меньше нормы у 66 человек (82,5%). Это можно объяснить постепенным ухудшением состояния качества слезной пленки в процессе течения заболевания. До начала лечения наибольшее число пациентов отмечало чувство дискомфорта в глазах (38 человек), чувство зуда (33 человека). Наличие «чешуек» и «корочек» на ресничных краях век расценивали, как критерий добросовестности выполнения рекомендаций врача. При правильном соблюдении режима и тщательности проведения пациентами лечения признаки блефароконъюнктивита обычно исчезали к концу 1-й недели.
При обследовании у 82,5% пациентов отмечали снижение показателей функциональных тестов, отражающих состояние слезопродукции (см. таблицу).
Результаты, представленные в таблице, свидетельствуют о высокой эффективности проводимого лечения. В течение первых 1,5 месяцев показатели теста Ширмера увеличились на 2,85 ± 0,6 мм на OD и на 3,1 ± 0,6 мм на OS (рис. 5). Время разрыва слёзной плёнки (проба по Норна) возросло на 3,3 ± 0,8 с на OD и на 2,9 ± 0,7 на OS. При дальнейшем наблюдении за пациентами показатели слезопродукции продолжали повышаться: тест Ширмера до 13,4 ± 1,1 мм, проба по Норну до 16,6 ± 1,0 с. Следует отметить, что показатели пробы Норна увеличиваются и приходят к нормальным гораздо быстрее, чем показатели теста Ширмера. Высота стояния слёзного мениска увеличилась у 30 человек из 66 с исходно сниженными показателями. Отменить слезозаместительную терапию оказалось возможным у 18 человек через 1,5 месяца лечения, через 3 месяца лечения еще у 23 человек (51 %). У остальных пациентов через 1,5 — 3 месяца лечения на фоне улучшения показателей функциональных тестов слезопродукции была снижена кратность инстилляций слезозаменителей (Видисик до 1-го раза на ночь) и отменяли слезозаменители короткого действия. На фоне проведения гигиены век у 4 пациентов, ранее предъявлявших жалобы на выпадение ресниц, мы отметили улучшение роста ресниц. Необходимо учитывать психологические предпочтения пациентов, их готовность к длительному лечению.
Была отмечена аллергическая реакция на Блефарогель 2, проявившаяся в виде отека, гиперемии, зуда век, у 5 человек (6,25%) на 3 день лечения. Возникновение аллергической реакции объясняется индивидуальной непереносимостью пациентами препаратов серы, содержащихся в Блефарогеле 2. Препарат был отменен, вместо него был назначен Блефарогель 1 по той же схеме в той же дозировке. Аллергической реакции на Блефарогель 1 не отмечено ни у одного пациента.
Заключение
Терапевтическая гигиена век в сочетании со слезозаместительной и антибактериальной терапией приводит к устранению симптомов болезни поверхности глаза и достижению длительной ремиссии. При применении комплекса разработанных мероприятий мейбомиевые железы восстанавливают свою функциональную способность, увеличивается объем слезы и стабильность слезной пленки на глазной поверхности. Все это способствуют значительному улучшению качества жизни пациента. Таким образом, правильная и регулярная гигиена век необходима для профилактики и лечения болезней поверхности глаза. восстановлению полноценной слезной пленки и нормализуют секрецию слезы. Правильная и регулярная гигиена век необходима для профилактики и лечения болезней поверхности глаза.
Список литературы :
1.Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично – конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) – СПб.- 2003.- 119 С.
2.Гумерова Е.И., Мальханов В.Б. Сравнительная оценка эффективности медикаментозного лечения демодекозного блефароконъюнктивита // Вестн. офтальмол. – 2004.- № 6.- Т. 120.- С. 37-38.
3.Забегайло А.О. Современные возможности профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии.- Автореф. … дисс. канд. мед. наук.- М., 2008.- 23 с.
4.Зацепина Н.Д., Майчук Ю.Ф., Семенова Г.А. Поражение глаз при демодекозе: методические рекомендации.- М.- 1983.- 17 с.
5.Ковалькова Д.А. Широкополосное электромагнитное излучение в комплексном лечении больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы.- Автореф. … дисс. канд. мед. наук.- М., 2011.- 22 с.
6.Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней: справочник.- М.: Медицина. — 2001.- 472 с.
7.Околов И.Н., Гурченок П.А. Антибактериальные препараты в профилактике осложнений факоэмульсификации катаракты // В сб. тезизы докладов 2 Всероссийской научной конф. с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике».- С.Пб.- 2009.- С. 146.
8.Пимениди М.К. Диагностика и лечение изменений поверхности глаза при компьютерном зрительном синдроме: Автореф. Дис. … канд. мед. наук.- М., 2010.- 24 с.
9.Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Особенности клинического течения различных форм синдрома сухого глаза – основа для разработки адекватных методов лечения // Вестн. офтальмол. – 2006. — № 5, Т. 102.- С. 17-20.
10.Maskin S.L., MD. Fаcs. When Meds Are Not Enough // Surgical considerations for chronic dry eye: Ophthalmology management, 2009. December. – P 45-50.
11.McDonald M. New treatment solution for blepharitis // Eurotimes.- 2011.- N 6.- Vol.16.- p.23.
12.Murube J., Benitez Del., Castillo J.M., et al.. The Madrid triple classification of dry eye // Archivos de la sociedad espacola de oftalmologica. – 2003.- № 11. P.
Статья опубликована в журнале «Вестник офтальмологии», — 2011 г.