Клиника, диагностика и лечение компьютерного зрительного синдрома.
М.К. Пимениди
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва — 2007 г.
Актуальность исследований
Компьютеры являются одним из наиболее выдающихся изобретений XX века. Так, по данным Американского Бюро Статистики, в Соединенных штатах ежедневно на своих рабочих местах компьютерами пользуются более 100 миллионов человек. С 1999 года 95% школ Соединенных штатов, согласно Национальному центру статистики образовательных учреждений, оснащены компьютерной техникой [220]. J.E. Sheedy и соавт. показали, что жалобы 1 из 6 пациентов обратившихся к врачам связаны с длительным использованием компьютеров [221]. При работе с компьютерами зрительное утомление развивается уже после первого часа работы, и последующие проявления могут нивелироваться лишь развитием компенсаторных процессов.
При длительной работе за монитором появляется целый ряд жалоб как со стороны организма в целом, так и со стороны глаз в частности. Офтальмологические симптомы, возникающие у пользователей компьютерами, были объединены под общим названием компьютерный зрительный синдром (КЗС) [238].
Изменения, которые могут происходить в органе зрения при длительной работе с компьютером — это появление (или прогрессирование уже имеющейся) близорукости и дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) с последующим развитием синдрома «сухого глаза» (ССГ) [239,240]. Дисфункция мейбомиевых желез является одной из наиболее частых причин развития синдрома «сухого глаза», таким образом, сохраняется актуальность разработки новых способов диагностики и лечения ДМЖ, которая обусловлена с одной стороны распространенностью данного состояния, и с другой стороны наличием лишь единичных работ, посвященных его коррекции.
Целью данной работы было изучение особенностей клинического течения компьютерного зрительного синдрома, разработка методов диагностики и лечения.
Задачи исследования:
1.Определить клинические признаки и субъективные проявления КЗС.
2.Изучить состояние мейбомиевых желез липидного слоя слезной пленки у пациентов с КЗС.
3.Изучить состояние слезопродукции и слезной пленки у пациентов с КЗС.
4.Выявить морфологические изменения конъюнктивы и роговицы при КЗС.
5.На основании клинического обследования определить объективные признаки, обуславливающие выраженность симптоматики КЗС.
6.Выявить факторы риска возникновения КЗС.
7.Разработать способ объективной оценки функционального состояния мейбомиевых желез.
8.Оценить эффективность терапевтической гигиены век в качестве лечения и профилактики КЗС.
Научная новизна и практическая значимость работы
У 66 пациентов (132 глаза) с КЗС при помощи различных диагностических методов выявлены объективные показатели изменений глазной поверхности и определены факторы риска развития данного состояния. Разработан объективный способ диагностики функционального состояния мейбомиевых желез (Патент RU 2 373 832 C1 от 11.07.2008) – осмиевый тест, изучена корреляция данных нового метода с другими известными способами диагностики ДМЖ. Разработан эффективный метод лечения и профилактики компьютерного зрительного синдрома – терапевтическая гигиена век.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные диагностические методики, способы профилактики и лечения применены на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова и в клинике НИИ глазных болезней РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Ведущими субъективными признаками компьютерного зрительного синдрома являются ощущение «сухости» глаз (62,1%), покраснение глаз и век (53%), резь и жжение (45,4%).
2.Изменения глазной поверхности при компьютерном зрительном синдроме обусловлены дисфункцией мейбомиевых желез и снижением стабильности слезной пленки.
3.Одним из факторов риска развития компьютерного зрительного синдрома является длительность ежедневной работы за монитором.
4.Изменения, выявленные при импрессионном цитологическом исследовании конъюнктивы и конфокальной биомикроскопии роговицы, не являются специфичными для КЗС и типичны для ССГ.
5.Осмиевый тест является объективным способом диагностики функционального состояния мейбомиевых желез, который позволяет определять степень дисфункции мейбомиевых желез.
6.Терапевтическая гигиена век является эффективным способом профилактики и лечения КЗС
Апробация работы
Предварительные результаты исследования доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009), на 17 конгрессе Европейского общества офтальмологов (Амстердам, 2009), на II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2009) и на научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум 2009» (Москва, 2009).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала и методов исследования
В исследование было включено 97 пациентов (66 пациентов основной группы и 31 пациент контрольной группы), проходившие обследование и лечение в НИИ ГБ РАМН. Среди обследованных больных женщин было 48, мужчин – 49, в возрасте от 20 до 54 лет (в среднем 35,8±6,1 лет). Сроки наблюдения от 12 до 28 мес. (в среднем 17,8 ±3,7 мес.).
В основную группу вошли пациенты с диагнозом КЗС. Критериями включения были наличие жалоб, работа с ПК. Критерии исключения — наличие системных заболеваний приводящих к ССГ, ношение контактных линз, демодекозный блефарит, инфекционные и дистрофические заболевания конъюнктивы и роговицы, лагофтальм, а также другие причины, потенциально приводящие к вторичному ССГ (местная и системная медикаментозная терапия, гормональные нарушения и др.).
В контрольную группу вошли 31 пациент без жалоб со стороны органа зрения. Критериями включения в контрольную группу были работа за ПК и отсутствие жалоб. Критерии исключения не отличались от основной группы.
Стандартное офтальмологическое обследование включало (сбор анамнеза, визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия). С помощью дополнительных методов оценивались: слезопродукция (биометрия слезного мениска, тест Ширмера I); состояние краев век и мейбомиевых желез (биомикроскопия, осмиевый тест, компрессионная проба), стабильность слезной пленки (проба Норна); состояние глазной поверхности (окраска витальными красителями, импрессионная цитология, конфокальная биомикроскопия, тиаскопия).
Сбор анамнеза играл важную роль в постановке диагноза. Каждая жалоба оценивалась по 4 бальной системе: 0 баллов – жалоб нет; 1 балл – жалобы выражены незначительно, возникают периодически; 2 балла – жалобы выражены умеренно, постоянные; 3 балла – выраженные жалобы, усиливающиеся к вечеру; 4 балла – максимально выраженные (нестерпимые) жалобы. В результате учитывали сумму всех баллов, максимально возможное количество 40 баллов, минимальное – 0.
В ходе проведения биомикроскопического обследования особое внимание обращалось на гиперемию, отечность ресничных краев век, а также на состояние протоков мейбомиевых желез. При оценке состояния конъюнктивы обращали внимание на конъюнктивальную инъекцию, наличие конъюнктивальных складок, параллельных краю века.
Биометрия слезного мениска проводилась на щелевой лампе со вставленными в окуляры рисками делений. Шкала делений на окуляре соотносится с миллиметровой линейкой на фиксированном увеличении. Высота слезного мениска оценивалась по следующей градации (Е.Э Луцевич и соавт., 2005) [104]: 0степень — нормальный (250-400мкм); 1степень — умеренно сниженный, равный 2\3 нормы (150-200мкм); 2степень — значительно сниженный, равный 1\2-1\3 нормы (100-150мкм); 3степень — отсутствие мениска (0-100мкм).
Тест Ширмера I проводили по общепринятой методике. Нами использовался набор тестовых полосок фирмы Bausch&Lomb.
Оценка функционального состояния мейбомиевых желез производилась при помощи разработанного нами способа — осмиевого теста (положительное решение на получение патента РФ №2.373.832 от 11.07.08). Данный метод проводился следующим образом: при взгляде пациента вверх нежно оттягивали нижнее веко и в проекции устьев выводных протоков мейбомиевых желез прикладывали полоску миллипорового фильтра с последующим легким надавливанием. Идентичную процедуру осуществляли и с верхним веком. После того как отпечатки были сняты, полоску миллипорового фильтра держали на воздухе 3 минуты для испарения излишней слезы. Затем полоску помещали в герметичный сосуд и экспонировали в течение 5 минут в парах 5%-ного раствора осмиевой кислоты, являющейся маркером липидов. Результаты исследования оценивали по количеству окрашенных устьев функционирующих выводных протоков, ширине соединяющих их перемычек и степени их прокрашивания. Оценку результатов проводили по следующей шкале: 3 балла – нормальная функциональная активность МЖ. Сплошная черная полоса, свидетельствующая об обильном липидном секрете и функционально активном состоянии мейбомиевых желез и их протоков; 2 балла – умеренно сниженная функциональная активность МЖ. Слабо окрашенная сплошная полоса с точками черного цвета, соответствующими выводным протокам мейбомиевых желез, точки соединены между собой перемычками; 1 балл – выраженное снижение функциональной активности МЖ. Сплошная полоса, присутствуют отдельные точки черного цвета, соответствующие выводным протокам мейбомиевых желез, точки не соединены между собой перемычками; 0баллов – отсутствие функциональной активности МЖ.
Всем пациентам основной группы вне зависимости от результатов обследования была назначена терапевтическая гигиена век, включающая теплые компрессы с блефаролосьоном на ресничные края век, а так же рекомендован самомассаж век и обработка ресничных краев век блефарогелем 1. Курс терапевтической гигиены век составлял не менее 1,5-2 месяцев. Все пациенты основной группы в качестве заместительной терапии получали препараты «искусственной слезы», такие как: хило-комод (Ursapharm), оксиал (Santen), видисик (Bausch&Lomb). При наличии у пациента кератопатии дополнительно в комплексное лечение включали кератопротекторы – хилозар комод (Ursapharm), оквис 0,3% («Дубна – Билфарм»), корнерегель (Bausch&Lomb). При патологических результатах цитологического исследования использовали витАпос (Ursapharm) в течение 3 недель 1 раз на ночь. Эффективность лечения оценивалась сразу по окончании курса, через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Статистическая обработка данных проводилась в программе «статистика 6». Сравнение данных клинического обследования основной и контрольной групп проводили при помощи критерия Стьюдента. Для анализа диагностической ценности осмиевого теста рассчитывали коэффициент корреляции с данными других методов. Сравнение данных до и после лечения проводили с использованием парного критерия Стьюдента.
Результаты собственных исследований
Средний возраст пациентов основной группы составил 38.1±6.4 лет, среди них 38 мужчин (57,6%) и 28 женщин (42,4%). По данным анамнеза 17 пациентов страдали различной патологией желудочно-кишечного тракта, 3 пациента — хроническими бронхитами. Жалобы пациентов основной группы включали целый спектр симптомов. В большинстве случаев пациенты предъявляли жалобы на ощущение «сухости» глаз (62.1%), покраснение глаз и век (53%), резь и жжение (45.4%). Кроме того, утомление глаз и тяжесть век отмечались в 36.3% случаев, чувство инородного тела, песка в глазах у 22.7% пациентов, слезотечение – 13.6%, боль в глазах – 10.6%, зуд – 4.5% и неустойчивое зрение у 4.5% пациентов. По бальной шкале общее количество баллов в среднем составило 7.6±1.7.
Пациенты работали за различными типами мониторов: 80.3% пациентов пользовались жидкокристаллическим монитором, 19.7% — электронно-лучевым. Время работы за монитором в течение дня составляло от 5 до 12 часов (в среднем 8.0±1.3 часов). В таком режиме пациенты работали от 3 до 10 лет (в среднем 6.8±1.3 лет). Важно отметить, что жалобы возникали через достаточно длительный промежуток времени с момента начала работы за ПК, в среднем этот показатель составил 5.2±1.1 лет (от 2 до 5 лет). Острота зрения с коррекцией в среднем составила 0.977±0.044.
В контрольную группу исследования вошли 31 относительно здоровых лиц, жалобы со стороны органа зрения отсутствовали. Средний возраст контрольной группы составил 30.8±3.9 лет, среди них 11 мужчин (35.5%) и 20 женщин (64.5%).
Лица, вошедшие в контрольную группу, пользовались жидкокристаллическим монитором в среднем по 4.58±0.75 часов в день (от 3 до 6 часов) на протяжении от 3 до 8 лет (в среднем 5.3±0.7лет). Острота зрения с коррекцией составила 1,0.
Табл. 1. Средние значения показателей функциональных тестов основной и контрольной групп (M±m).
Биометрия слезного мениска основной группы показала следующие результаты: в 7.6% случаев (5 пациентов) были зафиксированы нормальные показатели; умеренное снижение высоты слезного мениска у 16 пациентов (24.2%), значительное снижение у 29 пациентов (44.0%) и у 16 пациентов (24.2%) слезный мениск отсутствовал. В среднем 1.84±0.69. При биометрии слезного мениска в контрольной группе в 5 случаях (16.2%) были выявлены нормальные показатели (250-400 мкм). Умеренная степень снижения слезопродукции (150-200 мкм) зафиксирована у 10 пациентов (32.2%) и значительное снижение секреции слезы (100-150 мкм) у 16 пациентов (51.6%) контрольной группы. В среднем 1.35±0.66. Разница среднего показателя между двумя группами была не достоверна (p=0.6).
У 44 пациентов (66.7%) основной группы выявлено умеренное снижение показателей теста Ширмера I, значительное снижение слезопродукции зафиксировано у 11 пациентов (16.7%), у 6 пациентов (9%) — нормальные показатели и незначительное снижение слезопродукции диагностировано у 5 пациентов (7.6%) основной группы. В среднем 9.1±4.8 мм. При проведении теста Ширмера I в контрольной группе у 7 пациентов (22.6%) обнаружены нормальные показатели, незначительное снижение зафиксировано у 15 человек (48.4%) и умеренное снижение – у 9 пациентов (29%) контрольной группы. В среднем показатели теста Ширмера I составили 15.5±5.4 мм. При сравнении средних показателей теста Ширмера 1 выявленная разница оказалась недостоверной (p= 0,6).
Биомикроскопически ДМЖ была диагностирована в той или иной степени у 49 пациентов (74.2%) основной группы, характеризовалась гиперемией и утолщением краев век, закупоркой выводных протоков мейбомиевых желез, кистами мейбомиевых желез.
При проведении осмиевого теста в основной группе у 4 пациентов (6.1%) была выявлена нормальная функциональная активность МЖ, у 6 пациентов (9.1%) зафиксирована умеренное снижение функциональной активности МЖ, у 32 пациентов (48.5%) – значительное снижение и отсутствие функциональной активности МЖ диагностировано у 24 пациентов (36.3%) основной группы. В среднем 0.85±0.61 балла.
В контрольной группе края век были спокойные, с единичными закупоренными выводными протоками МЖ и единичными кистами мейбомиевых желез. При проведении осмиевого теста у 21 пациента (67.6%) была выявлена нормальная функциональная активность МЖ. У 8 пациентов (26%) зафиксирована умеренно сниженная и у 2 пациентов (6.4%) диагностировано значительное снижение функциональной активности мейбомиевых желез. В среднем 2.70±0.44 балла. Разница по этому параметру между группами была статистически достоверна (p=0.05).
При проведении компрессионной пробы в основной группе в 4.5% случаев (3 пациента) секрет МЖ был прозрачный и легко эвакуировался при легкой компрессии. У 5 пациентов (7.6%) секрет МЖ был мутный, его эвакуации достигалась средней силой компрессии, у 17 пациентов (25.8%) – для эвакуации секрета была необходима сила компрессии выше средней и у 41 пациента (62.1%), секрет не эвакуировался. В среднем 2.45±0.67 балла. Компрессионная проба проводилась всем пациентам после проведения осмиевого теста, для того чтобы избежать ложноположительных результатов осмиевого теста. Во время проведения компрессионной пробы в контрольной группе у 22 пациентов (71%) секрет МЖ был прозрачный и легко эвакуировался, у 6 пациентов (19.3%) секрет был мутный, его эвакуация достигалась средней силой компрессии. У 3 пациентов (9.7%) секрет МЖ был мутный, и для его эвакуации была необходима сила компрессии выше средней. В среднем 0.38±0.55 балла. Разница между основной и контрольной группой по результатам компрессионной пробы была статистически достоверна (p=0.05).
Время разрыва слезной пленки у 31 пациента (47%) основной группы было выявлено незначительное снижение, резкое снижение у 22 пациентов (33.3%) и нормальные показатели были обнаружены у 13 пациентов (19.7%). В среднем показатели пробы Норна в основной группе составили 6.96±3.20 сек. У 2 пациентов контрольной группы было зафиксировано умеренное снижение ВРСП. В среднем показатели ВРСП в контрольной группе составили 17.8±3.8 секунд. Разница этого показателя между двумя группами была статистически достоверна (p = 0.04)
Оценка толщины липидного слоя слезной пленки проводилась с помощью тиаскопии. У 15 пациентов (22.7%) основной группы были выявлены открытые «мраморные» структуры (13-30нм), у 23 (34.9%) пациентов обнаружены закрытые «мраморные» структуры (30-50нм), «текучие» структуры липидов (50-80нм) зафиксированы также у 16 (24.3%) пациентов, у 9 (13.6%) – аморфная картина (80-90нм) и у 3 (4.5%) пациентов обнаружены цветные структуры первого порядка (90-140нм). В среднем толщина липидного слоя в основной группе по данным тиаскопии составила 61.5±22.3 нм. По данным тиаскопии в контрольной группе у 4 человек (13%) толщина липидного слоя была в пределах 90-140 нм, у 7 человек (22.5%) – 80-90нм (аморфная картина), у 5 обследуемых обнаружены «текучие» структуры 50-80нм. У 13 человек (42%) обнаружены закрытые «мраморные» структуры (30-50нм) и открытые мраморные структуры – 13-30нм зафиксированы у 2 обследуемых (6.4%). В среднем толщина липидного слоя в контрольной группе составила 73.0±27.1 нм. Разница данного показателя не была статистически достоверна (p = 0.7).
У 59 больных основной группы (118 глаза) при биомикроскопии и окрашивании флюоресцеином признаки поражения роговицы выявлены не были, у 7 пациентов (11 глаз) была обнаружена эпителиопатия различной степени выраженности. В среднем 0.38±0.70 балла. В контрольной группе у 4 пациентов (3 глаза) было обнаружено слабое окрашивание роговицы, однако интенсивности окрашивания не достигала 3 баллов и данные результаты были отнесены к варианту нормы. В среднем 0.04±0.09 балла. Статистически достоверной разницы этого показателя между основной и контрольной группой выявлено не было (p=0.7).
В основной группе у 19 пациентов (27 глаз) выявлено окрашивание конъюнктивы бенгальским розовым различной степени интенсивности и локализации. В среднем 1.03±1.64 балла. Слабое окрашивание конъюнктивы (1 балл) было зафиксировано у 5 обследуемых (6 глаз) контрольной группы. В среднем 0.09±0.17 баллов. Разница данного показателя не была статистически достоверной (p=0.7).
Импрессионное цитологическое исследование было проведено 17 пациентам (34 глаза) основной группы с нормальными показателями функциональных тестов. Были выявлены следующие изменения: выраженная дистрофия с клеточным полиморфизмом, уменьшение количества или полное исчезновение бокаловидных клеток, снижение регенераторной способности, повышенная десквамация поверхностного слоя клеток, а также признаки кератинизации эпителия с локальной лейкоцитарной инфильтрацией. На фоне снижения количества бокаловидных клеток были выявлены участки заместительной их гиперплазии. Данные изменения характеризуют изменения конъюнктивы, типичные для ССГ, и не являются специфичными для пациентов с КЗС.
При проведении конфокальной микроскопии роговицы 9 пациентам (18 глаз) основной группы была обнаружена повышенная десквамация поверхностных клеток эпителия, которая сопровождалась уменьшением значения ядерно-цитоплазматического отношения. У всех пациентов клетки базального слоя эпителия были практически не изменены, в этом слое были выявлены гиперрефлекторные включения, отдельные бесклеточные зоны, свидетельствующие о нарушении его целостности и истощении пролиферативной способности. Повышенный полиморфизм клеток, стушеванность межпластинчатых структур. Данные изменения конфокальной картины роговицы характерны для ССГ.
При сравнении функциональной активности МЖ по данным осмиевого теста и ВРСП была выявлена достоверная положительная связь (r = 0.7 p<0.05). При сравнении показателей осмиевого теста и толщины липидного слоя по данным тиаскопии выявлена достоверная положительная связь (r = 0.5 p<0.05). При сравнении показателей осмиевого теста и компрессионной пробы выявлена достоверная отрицательная связь (r = 0.8 p<0.05). При сравнении осмиевого теста с интенсивностью субъективных ощущений достоверной связи выявлено не было (r = 0.4 p=0.7).
Табл. 2. Результаты корреляционного анализа осмиевого теста с другими показателями.
Для оценки эффективности лечения пациентов основной группы мы сравнивали следующие показатели до и после лечения: выраженность и количество жалоб, биометрию слезного мениска, показатели теста Ширмера I, осмиевого теста, компрессионной пробы, пробы Норна и толщину липидного слоя (по данным тиаскопии), степень эпителиопатии роговицы и окрашивание конъюнктивы бенгальским розовым.
Табл. 3 Средние значения показателей функциональных тестов до и после комбинированного лечения (M±m).
На фоне предложенного нами лечения все пациенты отмечали снижение количества и интенсивности жалоб. До лечения интенсивность субъективных ощущений в основной группе составила в среднем 7.6 баллов, сразу после лечения – 2.6, через 1 мес. – 3.6, через 3 мес. -7, через 6 мес. – 7.2 и через 12 мес. – 7.4 баллов. При этом разница показателей до и после лечения была достоверна сразу после лечения и через 1 мес. после окончания курса лечения (p<0.01; p=0.02 соответственно). В сроки 3 и 6 месяцев разница становилась недостоверной (p>0.05), а к 12 месяцам выраженность жалоб возвращалась практически к исходному уровню.
Биометрия слезного мениска основной группы после лечения показала следующие результаты: в 5 случая (7.6%) были зафиксированы нормальные показатели; умеренное снижение высоты слезного мениска у 32 пациентов (48.5%), значительное снижение у 20 пациентов (30.3%) и у 9 пациентов (13.6%) слезный мениск отсутствовал. В среднем 1.5±0.71 балла. Разница показателей не была статистически достоверной на всех сроках (p>0.05).
У 35 пациентов (53%) основной группы после лечения выявлено незначительное снижение слезопродукции по данным теста Ширмера I, у 18 пациентов (27.3%) диагностировано умеренное снижение слезопродукции, нормальные показатели — у 8 пациентов (12.1%) и значительное снижение слезопродукции — у 5 пациентов (7.6%) основной группы. Показатели теста Ширмера I после лечения в среднем составили 11.3±3.9 мм. На всем протяжении наблюдений статистически достоверной разницы до и после лечения обнаружено не было (p>0.05).
При проведении осмиевого теста в основной группе после лечения у 28 пациентов (42.4%) была выявлена нормальная функциональная активность мейбомиевых желез, у 22 пациентов (33.3%) зафиксирована умеренное снижение функциональной активность МЖ и у 9 пациентов (13.7%) – значительное снижение. Отсутствие функциональной активности МЖ после лечения диагностировано было у 7 пациентов (10.6%). В среднем степень функциональной активности МЖ составила 2.07±0.78 балла. Динамика функциональной активности МЖ согласно была следующая: до лечения 0.85 баллов, сразу после лечения – 2.07, через 1 мес. -1.96, через 3 мес. – 1.76, через 6 мес. – 1.55 и через 12 мес. – 1.42 балла. При этом разница показателей до и после лечения была достоверна в сроки до 3 месяцев(p<0.01; p<0.01; p<0.04 соответственно). В сроки 6 и 12 месяцев результаты осмиевого теста сохраняли данные выше исходных, однако разница была статистически недостоверной (p>0.05).
При проведении компрессионной пробы после лечения в основной группе в 36.4% случаев (24 пациента) секрет МЖ был прозрачный и легко эвакуировался при легкой компрессии. У 21 пациента (31.8%) секрет МЖ был мутный, его эвакуации достигалась средней силой компрессии, у 16 пациентов (24.2%) – для эвакуации секрета была необходима сила компрессии выше средней и у 5 пациентов (7.6%), секрет не эвакуировался. В среднем 1.08±0.83 балла. Разница показателей в сроки 6 и 12 месяцев была статистически недостоверной. Динамика показателей компрессионной пробы: среднее значение пробы до лечения составило 2.45 балла, сразу после лечения 1.08, через 1 мес. – 1.21, через 3 мес. – 1.57, через 6 мес. –1.88 и 2.03 балла через 12 месяцев. Статистически достоверная разница показателей до и после лечения сохранялась и через 3 месяца с момента прекращения лечения (p<0.01; p =0.02; p =0.05).
При проведении пробы Норна в основной группе после лечения у 40 пациентов (60.6%) были выявлены нормальные показатели, незначительное снижение времени разрыва слезной пленки зафиксировано у 21 пациентов (31.8) и резкое снижение у 5 пациентов (7.6%) основной группы. Среднее время разрыва слезной пленки до лечения составляло 7.09 сек, сразу после лечения – 13.5 сек, через 1 мес. – 12.8, через 3 мес. – 8.09, через 6 мес. – 7.08 и через 12 мес. – 6.7 секунд. При этом разница показателей до и после лечения была достоверна в сроки до 3 месяцев(p<0.01; p<0.01; p<0.02). В сроки 6 и 12 месяцев разница показателей пробы Норна становилась статистически недостоверной (p>0.05).
Результаты тиаскопии после лечения были следующие: у 5 пациентов (7.6%) основной группы были выявлены открытые «мраморные» структуры (13-30нм), у 32 (48.5 %) пациентов — закрытые «мраморные» структуры (30-50нм), «текучие» структуры липидов (50-80нм) зафиксированы у 14 (21.2%) пациентов, у 12 (18.2%) – аморфная картина (80-90нм) и у 3 (4.5%) пациентов обнаружены цветные структуры первого порядка (90-140нм). В среднем толщина липидного слоя в основной группе после лечения составила 67.04±21.36 нм. Толщина липидного слоя после лечения достоверно не увеличилась за время наблюдений (p>0.05). Следует отметить, что в 62.1% случаев до лечения липидные структуры имели вертикальную направленность, сразу после лечения в 46.3% случаев рисунок интерференции стал горизонтальным и увеличилась скорость распределения липидов по поверхности роговицы.
На фоне комбинированного лечения (терапевтическая гигиена век, кератопротекторы) у всех пациентов (11 глаз) отмечалось восстановление эпителия роговицы в течение 2-3 недель (p<0.01).
Слабое окрашивание конъюнктивы бенгальским розовым после лечения отмечалось у 20 пациентов (16 глаз). Интенсивность окрашивания не превышала 3 баллов. В среднем 0.21±0.37 балла. Разница между показателями, до и после лечения, была статистически достоверна (p<0.01).
Импрессионное цитологическое исследование отпечатков конъюнктивы после лечения показало увеличение количества бокаловидных клеток, нормализацию их размеров.
При проведении конфокальной биомикроскопии роговицы после лечения отмечалось уменьшение выраженности десквамации эпителия роговицы, уменьшение количества гиперрефлективных зон.
ВЫВОДЫ
1.На основании анализа результатов клинических и лабораторных исследований и разработанных нами специальных методов диагностики (97 пациентов — 194 глаза) впервые определены ведущие субъективные и объективные признаки компьютерного зрительного синдрома: ощущение «сухости» глаз (62,1%), покраснение глаз и век (53%), резь и жжение (45,4%). Объективными изменениями глазной поверхности являются дисфункция мейбомиевых желез (по данным компрессионной пробы и осмиевого теста) [p=0.05] и снижение времени разрыва слезной пленки [p=0.04].
2.Объем секреции слезы (по данным теста Ширмера 1 и биометрии слезного мениска), не играет роли в возникновении компьютерного зрительного синдрома [p=0.6].
3.Показано, что изменения конъюнктивы (по данным импрессионного цитологического исследования) и роговицы (по данным конфокальной биомикроскопии) при компьютерном зрительном синдроме слабо выражены, не затрагивают глубоких структур глаза и являются типичными для ССГ.
4.Основным фактором риска развития компьютерного зрительного синдрома является длительность ежедневной работы за монитором, в среднем 8,0±1,3 часов (p=0,04), причем стаж этой работы достоверно не влияет на выраженность клинических проявлений.
5.Разработан объективный способ диагностики функционального состояния мейбомиевых желез (Патент RU 2 373 832 C1 от 11.07.2008) – осмиевый тест, который позволяет определять степень дисфункции мейбомиевых желез на основании количества функционирующих выводных протоков и секрета на краях век.
6.Показатели осмиевого теста достоверно коррелируют с данными компрессионной пробы (r=0.8, p<0.05), временем разрыва слезной пленки (r=0.7, p<0.05) и тиаскопией (r=0.5, p<0.05), следовательно, результаты этого метода исследования позволяют косвенно судить о состоянии липидного слоя слезной пленки.
7.Основным методом лечения компьютерного зрительного синдрома, помимо симптоматической терапии, является терапевтическая гигиена век направленная на восстановление функции мейбомиевых желез. Выявлено достоверное улучшение клинических и функциональных проявлений по следующим показателям: жалобы (p<0,01), время разрыва слезной пленки (p<0,01), осмиевый тест (p<0,01) и компрессионная проба (p<0,01), состояние конъюнктивы (p<0,01) и роговицы (p<0,01).
8.Прекращение регулярных процедур по уходу за веками, приводит к рецидиву симптомов и признаков компьютерного зрительного синдрома через 6 месяцев, в связи с чем, целесообразно рекомендовать терапевтическую гигиену век в качестве профилактики компьютерного зрительного синдрома.
Практические рекомендации
1.При обследовании пациентов с КЗС рекомендуется использовать осмиевый тест для определения степени дисфункции мейбомиевых желез и состояния липидного слоя слезной пленки.
2.При обследовании и динамическом наблюдении пациентов с КЗС рекомендуется проводить тиаскопию, при этом изменения распределения липидных структур и их направленности позволяют косвенно судить об эффективности проводимого лечения.
3.Пациентам с КЗС и нормальными показателями функциональных проб для уточнения диагноза и динамического наблюдения рекомендовано проводить импрессионное цитологическое исследование конъюнктивы.
4.Для профилактики КЗС необходимо соблюдать режим работы за монитором.
5.Для профилактики КЗС лицам, проводящим по 6-8 часов за монитором, рекомендуется проводить ежедневный курс терапевтических гигиенических процедур, включающий очищение краев век и самомассаж век с помощью блефарогеля 1 и теплых компрессов с блефаролосьоном.
6.Пациентам с КЗС для предупреждения возобновления клинических проявлений рекомендовано проведение курса терапевтической гигиены век 2-3 раза в год.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Новый метод лечения дисфункции мейбомиевых желез при синдроме сухого глаза//Конференция молодых исследователей «Клиническая и экспериментальная офтальмология». – Москва. – 2007. с.35-39.
2.Новый метод лечения дисфункции мейбомиевых желез при синдроме сухого глаза. //Сборник тезисов по материалам конференции «Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения». – Москва. – 2008. – С.93-95 (в соавт. Г.С. Полунин).
3.Способ определения функционального состояния мейбомиевых желез// Положительное решение №2373832 от 11.07.2008 на выдачу патента РФ (в соавт. Аветисов С.Э., Федоров А.А., Полунин Г.С.).
4.Терапевтическая гигиена век – основа профилактики и лечения блефаритов и сухости глаз// Материалы межрегионарной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры офтальмологии УГМАДО «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз». – Челябинск. – 2008. с.71-74. (в соавт. Полунин Г.С., Полунина Е.Г.).
5.Терапевтическая гигиена век – основа профилактики и лечения блефаритов// Сборник научных трудов «Российский общенациональный офтальмологический форум». Москва. – 2008. с.344-348. (в соавт. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О.)
6.Роль согласованности назначений врача и исполнительности пациента в лечении блефароконъюнктивальной формы синдрома сухого глаза демодекозной этиологии.//Сборник научных трудов ««Российский общенациональный офтальмологический форум». – Москва. – 2009. – с.335-337. (в соавт. Полунин Г.С., Забегайло А.О., Полунина Е.Г., Гутова В.П.).
7.Лечение экзогенной формы синдрома сухого глаза //. Сборник тезисов по материалам конференции «Федоровские чтения – 2009 VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием». – Москва. – 2009. – (в соавт. Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова).
8.Роль хронических блефароконъюнктивитов в развитии синдрома сухого глаза// Бюллетень СО РАМН №4 (138). – 2009. — стр123-12 (в соавт. Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, А.А. Федоров, Е.Г. Полунина, А.О. Забегайло).
9.Новый способ оценки функционального состояния мейбомиевых желез при мониторном синдроме// Сборник тезисов по материалам конференции «Экологическая медицина и офтальмология». – Москва. – 2009.(в соавт. Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, А.А. Федоров).
10.New noninvasive method for determining functional state of meibomian glands// The 17th congress of the European society of ophthalmology. – Amsterdam – 2009. – p.87 (coauthors Polunin G.S, Polunina E.G, Fedorov A.A.)
11.Новая схема терапевтической гигиены век при блефароконъюнктивальной форме синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии// II Всероссийская научная конференция с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике». – Санкт-Петербург. – 2009. с.159-161. (в соавт. Г.С. Полунин, А.О. Забегайло, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина, В.П. Гутова)
Список сокращений
ВРСП – время разрыва слезной пленки
ДМЖ – дисфункция мейбомиевых желез
КЗС – компьютерный зрительный синдром
МЖ – мейбомиевые железы
ПК – персональный компьютер
ССГ – синдром сухого глаза
М – среднее арифметическое
m – статистическая ошибка среднего (среднеквадратичное отклонение среднего по группе)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва — 2007 г.
Актуальность исследований
Компьютеры являются одним из наиболее выдающихся изобретений XX века. Так, по данным Американского Бюро Статистики, в Соединенных штатах ежедневно на своих рабочих местах компьютерами пользуются более 100 миллионов человек. С 1999 года 95% школ Соединенных штатов, согласно Национальному центру статистики образовательных учреждений, оснащены компьютерной техникой [220]. J.E. Sheedy и соавт. показали, что жалобы 1 из 6 пациентов обратившихся к врачам связаны с длительным использованием компьютеров [221]. При работе с компьютерами зрительное утомление развивается уже после первого часа работы, и последующие проявления могут нивелироваться лишь развитием компенсаторных процессов.
При длительной работе за монитором появляется целый ряд жалоб как со стороны организма в целом, так и со стороны глаз в частности. Офтальмологические симптомы, возникающие у пользователей компьютерами, были объединены под общим названием компьютерный зрительный синдром (КЗС) [238].
Изменения, которые могут происходить в органе зрения при длительной работе с компьютером — это появление (или прогрессирование уже имеющейся) близорукости и дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) с последующим развитием синдрома «сухого глаза» (ССГ) [239,240]. Дисфункция мейбомиевых желез является одной из наиболее частых причин развития синдрома «сухого глаза», таким образом, сохраняется актуальность разработки новых способов диагностики и лечения ДМЖ, которая обусловлена с одной стороны распространенностью данного состояния, и с другой стороны наличием лишь единичных работ, посвященных его коррекции.
Целью данной работы было изучение особенностей клинического течения компьютерного зрительного синдрома, разработка методов диагностики и лечения.
Задачи исследования:
1.Определить клинические признаки и субъективные проявления КЗС.
2.Изучить состояние мейбомиевых желез липидного слоя слезной пленки у пациентов с КЗС.
3.Изучить состояние слезопродукции и слезной пленки у пациентов с КЗС.
4.Выявить морфологические изменения конъюнктивы и роговицы при КЗС.
5.На основании клинического обследования определить объективные признаки, обуславливающие выраженность симптоматики КЗС.
6.Выявить факторы риска возникновения КЗС.
7.Разработать способ объективной оценки функционального состояния мейбомиевых желез.
8.Оценить эффективность терапевтической гигиены век в качестве лечения и профилактики КЗС.
Научная новизна и практическая значимость работы
У 66 пациентов (132 глаза) с КЗС при помощи различных диагностических методов выявлены объективные показатели изменений глазной поверхности и определены факторы риска развития данного состояния. Разработан объективный способ диагностики функционального состояния мейбомиевых желез (Патент RU 2 373 832 C1 от 11.07.2008) – осмиевый тест, изучена корреляция данных нового метода с другими известными способами диагностики ДМЖ. Разработан эффективный метод лечения и профилактики компьютерного зрительного синдрома – терапевтическая гигиена век.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные диагностические методики, способы профилактики и лечения применены на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова и в клинике НИИ глазных болезней РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Ведущими субъективными признаками компьютерного зрительного синдрома являются ощущение «сухости» глаз (62,1%), покраснение глаз и век (53%), резь и жжение (45,4%).
2.Изменения глазной поверхности при компьютерном зрительном синдроме обусловлены дисфункцией мейбомиевых желез и снижением стабильности слезной пленки.
3.Одним из факторов риска развития компьютерного зрительного синдрома является длительность ежедневной работы за монитором.
4.Изменения, выявленные при импрессионном цитологическом исследовании конъюнктивы и конфокальной биомикроскопии роговицы, не являются специфичными для КЗС и типичны для ССГ.
5.Осмиевый тест является объективным способом диагностики функционального состояния мейбомиевых желез, который позволяет определять степень дисфункции мейбомиевых желез.
6.Терапевтическая гигиена век является эффективным способом профилактики и лечения КЗС
Апробация работы
Предварительные результаты исследования доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009), на 17 конгрессе Европейского общества офтальмологов (Амстердам, 2009), на II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2009) и на научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум 2009» (Москва, 2009).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала и методов исследования
В исследование было включено 97 пациентов (66 пациентов основной группы и 31 пациент контрольной группы), проходившие обследование и лечение в НИИ ГБ РАМН. Среди обследованных больных женщин было 48, мужчин – 49, в возрасте от 20 до 54 лет (в среднем 35,8±6,1 лет). Сроки наблюдения от 12 до 28 мес. (в среднем 17,8 ±3,7 мес.).
В основную группу вошли пациенты с диагнозом КЗС. Критериями включения были наличие жалоб, работа с ПК. Критерии исключения — наличие системных заболеваний приводящих к ССГ, ношение контактных линз, демодекозный блефарит, инфекционные и дистрофические заболевания конъюнктивы и роговицы, лагофтальм, а также другие причины, потенциально приводящие к вторичному ССГ (местная и системная медикаментозная терапия, гормональные нарушения и др.).
В контрольную группу вошли 31 пациент без жалоб со стороны органа зрения. Критериями включения в контрольную группу были работа за ПК и отсутствие жалоб. Критерии исключения не отличались от основной группы.
Стандартное офтальмологическое обследование включало (сбор анамнеза, визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия). С помощью дополнительных методов оценивались: слезопродукция (биометрия слезного мениска, тест Ширмера I); состояние краев век и мейбомиевых желез (биомикроскопия, осмиевый тест, компрессионная проба), стабильность слезной пленки (проба Норна); состояние глазной поверхности (окраска витальными красителями, импрессионная цитология, конфокальная биомикроскопия, тиаскопия).
Сбор анамнеза играл важную роль в постановке диагноза. Каждая жалоба оценивалась по 4 бальной системе: 0 баллов – жалоб нет; 1 балл – жалобы выражены незначительно, возникают периодически; 2 балла – жалобы выражены умеренно, постоянные; 3 балла – выраженные жалобы, усиливающиеся к вечеру; 4 балла – максимально выраженные (нестерпимые) жалобы. В результате учитывали сумму всех баллов, максимально возможное количество 40 баллов, минимальное – 0.
В ходе проведения биомикроскопического обследования особое внимание обращалось на гиперемию, отечность ресничных краев век, а также на состояние протоков мейбомиевых желез. При оценке состояния конъюнктивы обращали внимание на конъюнктивальную инъекцию, наличие конъюнктивальных складок, параллельных краю века.
Биометрия слезного мениска проводилась на щелевой лампе со вставленными в окуляры рисками делений. Шкала делений на окуляре соотносится с миллиметровой линейкой на фиксированном увеличении. Высота слезного мениска оценивалась по следующей градации (Е.Э Луцевич и соавт., 2005) [104]: 0степень — нормальный (250-400мкм); 1степень — умеренно сниженный, равный 2\3 нормы (150-200мкм); 2степень — значительно сниженный, равный 1\2-1\3 нормы (100-150мкм); 3степень — отсутствие мениска (0-100мкм).
Тест Ширмера I проводили по общепринятой методике. Нами использовался набор тестовых полосок фирмы Bausch&Lomb.
Оценка функционального состояния мейбомиевых желез производилась при помощи разработанного нами способа — осмиевого теста (положительное решение на получение патента РФ №2.373.832 от 11.07.08). Данный метод проводился следующим образом: при взгляде пациента вверх нежно оттягивали нижнее веко и в проекции устьев выводных протоков мейбомиевых желез прикладывали полоску миллипорового фильтра с последующим легким надавливанием. Идентичную процедуру осуществляли и с верхним веком. После того как отпечатки были сняты, полоску миллипорового фильтра держали на воздухе 3 минуты для испарения излишней слезы. Затем полоску помещали в герметичный сосуд и экспонировали в течение 5 минут в парах 5%-ного раствора осмиевой кислоты, являющейся маркером липидов. Результаты исследования оценивали по количеству окрашенных устьев функционирующих выводных протоков, ширине соединяющих их перемычек и степени их прокрашивания. Оценку результатов проводили по следующей шкале: 3 балла – нормальная функциональная активность МЖ. Сплошная черная полоса, свидетельствующая об обильном липидном секрете и функционально активном состоянии мейбомиевых желез и их протоков; 2 балла – умеренно сниженная функциональная активность МЖ. Слабо окрашенная сплошная полоса с точками черного цвета, соответствующими выводным протокам мейбомиевых желез, точки соединены между собой перемычками; 1 балл – выраженное снижение функциональной активности МЖ. Сплошная полоса, присутствуют отдельные точки черного цвета, соответствующие выводным протокам мейбомиевых желез, точки не соединены между собой перемычками; 0баллов – отсутствие функциональной активности МЖ.
Всем пациентам основной группы вне зависимости от результатов обследования была назначена терапевтическая гигиена век, включающая теплые компрессы с блефаролосьоном на ресничные края век, а так же рекомендован самомассаж век и обработка ресничных краев век блефарогелем 1. Курс терапевтической гигиены век составлял не менее 1,5-2 месяцев. Все пациенты основной группы в качестве заместительной терапии получали препараты «искусственной слезы», такие как: хило-комод (Ursapharm), оксиал (Santen), видисик (Bausch&Lomb). При наличии у пациента кератопатии дополнительно в комплексное лечение включали кератопротекторы – хилозар комод (Ursapharm), оквис 0,3% («Дубна – Билфарм»), корнерегель (Bausch&Lomb). При патологических результатах цитологического исследования использовали витАпос (Ursapharm) в течение 3 недель 1 раз на ночь. Эффективность лечения оценивалась сразу по окончании курса, через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Статистическая обработка данных проводилась в программе «статистика 6». Сравнение данных клинического обследования основной и контрольной групп проводили при помощи критерия Стьюдента. Для анализа диагностической ценности осмиевого теста рассчитывали коэффициент корреляции с данными других методов. Сравнение данных до и после лечения проводили с использованием парного критерия Стьюдента.
Результаты собственных исследований
Средний возраст пациентов основной группы составил 38.1±6.4 лет, среди них 38 мужчин (57,6%) и 28 женщин (42,4%). По данным анамнеза 17 пациентов страдали различной патологией желудочно-кишечного тракта, 3 пациента — хроническими бронхитами. Жалобы пациентов основной группы включали целый спектр симптомов. В большинстве случаев пациенты предъявляли жалобы на ощущение «сухости» глаз (62.1%), покраснение глаз и век (53%), резь и жжение (45.4%). Кроме того, утомление глаз и тяжесть век отмечались в 36.3% случаев, чувство инородного тела, песка в глазах у 22.7% пациентов, слезотечение – 13.6%, боль в глазах – 10.6%, зуд – 4.5% и неустойчивое зрение у 4.5% пациентов. По бальной шкале общее количество баллов в среднем составило 7.6±1.7.
Пациенты работали за различными типами мониторов: 80.3% пациентов пользовались жидкокристаллическим монитором, 19.7% — электронно-лучевым. Время работы за монитором в течение дня составляло от 5 до 12 часов (в среднем 8.0±1.3 часов). В таком режиме пациенты работали от 3 до 10 лет (в среднем 6.8±1.3 лет). Важно отметить, что жалобы возникали через достаточно длительный промежуток времени с момента начала работы за ПК, в среднем этот показатель составил 5.2±1.1 лет (от 2 до 5 лет). Острота зрения с коррекцией в среднем составила 0.977±0.044.
В контрольную группу исследования вошли 31 относительно здоровых лиц, жалобы со стороны органа зрения отсутствовали. Средний возраст контрольной группы составил 30.8±3.9 лет, среди них 11 мужчин (35.5%) и 20 женщин (64.5%).
Лица, вошедшие в контрольную группу, пользовались жидкокристаллическим монитором в среднем по 4.58±0.75 часов в день (от 3 до 6 часов) на протяжении от 3 до 8 лет (в среднем 5.3±0.7лет). Острота зрения с коррекцией составила 1,0.
Табл. 1. Средние значения показателей функциональных тестов основной и контрольной групп (M±m).
|
|
Основная группа |
Контрольная группа |
p |
|
Возраст, гг |
38.12±6.41 |
30.87±3.99 |
0.4 |
|
Биометрия слезного мениска, баллы |
1.84±0.69 |
1.35±0.66 |
0.6 |
|
Тест Ширмера I, мм |
9.1±4.8 |
15.5±5.4 |
0,6 |
|
Осмиевый тест, баллы |
0.85±0.61 |
2.70±0.44 |
0.05 |
|
Компрессионная проба, баллы |
2.45±0.67 |
0.38±0.55 |
0.05 |
|
ВРСП, сек |
6.96±3.20 |
17.8±3.8 |
0.04 |
|
Тиаскопия, нм |
61.5±22.3 |
73.0±27.1 |
0.7 |
|
Окраска FNa, баллы |
0.38±0.7 |
0.04±0.1 |
0.7 |
| Окраска бенгальским розовым, баллы
|
1.03±1.64 |
0.09±1.17 |
0.7 |
Биометрия слезного мениска основной группы показала следующие результаты: в 7.6% случаев (5 пациентов) были зафиксированы нормальные показатели; умеренное снижение высоты слезного мениска у 16 пациентов (24.2%), значительное снижение у 29 пациентов (44.0%) и у 16 пациентов (24.2%) слезный мениск отсутствовал. В среднем 1.84±0.69. При биометрии слезного мениска в контрольной группе в 5 случаях (16.2%) были выявлены нормальные показатели (250-400 мкм). Умеренная степень снижения слезопродукции (150-200 мкм) зафиксирована у 10 пациентов (32.2%) и значительное снижение секреции слезы (100-150 мкм) у 16 пациентов (51.6%) контрольной группы. В среднем 1.35±0.66. Разница среднего показателя между двумя группами была не достоверна (p=0.6).
У 44 пациентов (66.7%) основной группы выявлено умеренное снижение показателей теста Ширмера I, значительное снижение слезопродукции зафиксировано у 11 пациентов (16.7%), у 6 пациентов (9%) — нормальные показатели и незначительное снижение слезопродукции диагностировано у 5 пациентов (7.6%) основной группы. В среднем 9.1±4.8 мм. При проведении теста Ширмера I в контрольной группе у 7 пациентов (22.6%) обнаружены нормальные показатели, незначительное снижение зафиксировано у 15 человек (48.4%) и умеренное снижение – у 9 пациентов (29%) контрольной группы. В среднем показатели теста Ширмера I составили 15.5±5.4 мм. При сравнении средних показателей теста Ширмера 1 выявленная разница оказалась недостоверной (p= 0,6).
Биомикроскопически ДМЖ была диагностирована в той или иной степени у 49 пациентов (74.2%) основной группы, характеризовалась гиперемией и утолщением краев век, закупоркой выводных протоков мейбомиевых желез, кистами мейбомиевых желез.
При проведении осмиевого теста в основной группе у 4 пациентов (6.1%) была выявлена нормальная функциональная активность МЖ, у 6 пациентов (9.1%) зафиксирована умеренное снижение функциональной активности МЖ, у 32 пациентов (48.5%) – значительное снижение и отсутствие функциональной активности МЖ диагностировано у 24 пациентов (36.3%) основной группы. В среднем 0.85±0.61 балла.
В контрольной группе края век были спокойные, с единичными закупоренными выводными протоками МЖ и единичными кистами мейбомиевых желез. При проведении осмиевого теста у 21 пациента (67.6%) была выявлена нормальная функциональная активность МЖ. У 8 пациентов (26%) зафиксирована умеренно сниженная и у 2 пациентов (6.4%) диагностировано значительное снижение функциональной активности мейбомиевых желез. В среднем 2.70±0.44 балла. Разница по этому параметру между группами была статистически достоверна (p=0.05).
При проведении компрессионной пробы в основной группе в 4.5% случаев (3 пациента) секрет МЖ был прозрачный и легко эвакуировался при легкой компрессии. У 5 пациентов (7.6%) секрет МЖ был мутный, его эвакуации достигалась средней силой компрессии, у 17 пациентов (25.8%) – для эвакуации секрета была необходима сила компрессии выше средней и у 41 пациента (62.1%), секрет не эвакуировался. В среднем 2.45±0.67 балла. Компрессионная проба проводилась всем пациентам после проведения осмиевого теста, для того чтобы избежать ложноположительных результатов осмиевого теста. Во время проведения компрессионной пробы в контрольной группе у 22 пациентов (71%) секрет МЖ был прозрачный и легко эвакуировался, у 6 пациентов (19.3%) секрет был мутный, его эвакуация достигалась средней силой компрессии. У 3 пациентов (9.7%) секрет МЖ был мутный, и для его эвакуации была необходима сила компрессии выше средней. В среднем 0.38±0.55 балла. Разница между основной и контрольной группой по результатам компрессионной пробы была статистически достоверна (p=0.05).
Время разрыва слезной пленки у 31 пациента (47%) основной группы было выявлено незначительное снижение, резкое снижение у 22 пациентов (33.3%) и нормальные показатели были обнаружены у 13 пациентов (19.7%). В среднем показатели пробы Норна в основной группе составили 6.96±3.20 сек. У 2 пациентов контрольной группы было зафиксировано умеренное снижение ВРСП. В среднем показатели ВРСП в контрольной группе составили 17.8±3.8 секунд. Разница этого показателя между двумя группами была статистически достоверна (p = 0.04)
Оценка толщины липидного слоя слезной пленки проводилась с помощью тиаскопии. У 15 пациентов (22.7%) основной группы были выявлены открытые «мраморные» структуры (13-30нм), у 23 (34.9%) пациентов обнаружены закрытые «мраморные» структуры (30-50нм), «текучие» структуры липидов (50-80нм) зафиксированы также у 16 (24.3%) пациентов, у 9 (13.6%) – аморфная картина (80-90нм) и у 3 (4.5%) пациентов обнаружены цветные структуры первого порядка (90-140нм). В среднем толщина липидного слоя в основной группе по данным тиаскопии составила 61.5±22.3 нм. По данным тиаскопии в контрольной группе у 4 человек (13%) толщина липидного слоя была в пределах 90-140 нм, у 7 человек (22.5%) – 80-90нм (аморфная картина), у 5 обследуемых обнаружены «текучие» структуры 50-80нм. У 13 человек (42%) обнаружены закрытые «мраморные» структуры (30-50нм) и открытые мраморные структуры – 13-30нм зафиксированы у 2 обследуемых (6.4%). В среднем толщина липидного слоя в контрольной группе составила 73.0±27.1 нм. Разница данного показателя не была статистически достоверна (p = 0.7).
У 59 больных основной группы (118 глаза) при биомикроскопии и окрашивании флюоресцеином признаки поражения роговицы выявлены не были, у 7 пациентов (11 глаз) была обнаружена эпителиопатия различной степени выраженности. В среднем 0.38±0.70 балла. В контрольной группе у 4 пациентов (3 глаза) было обнаружено слабое окрашивание роговицы, однако интенсивности окрашивания не достигала 3 баллов и данные результаты были отнесены к варианту нормы. В среднем 0.04±0.09 балла. Статистически достоверной разницы этого показателя между основной и контрольной группой выявлено не было (p=0.7).
В основной группе у 19 пациентов (27 глаз) выявлено окрашивание конъюнктивы бенгальским розовым различной степени интенсивности и локализации. В среднем 1.03±1.64 балла. Слабое окрашивание конъюнктивы (1 балл) было зафиксировано у 5 обследуемых (6 глаз) контрольной группы. В среднем 0.09±0.17 баллов. Разница данного показателя не была статистически достоверной (p=0.7).
Импрессионное цитологическое исследование было проведено 17 пациентам (34 глаза) основной группы с нормальными показателями функциональных тестов. Были выявлены следующие изменения: выраженная дистрофия с клеточным полиморфизмом, уменьшение количества или полное исчезновение бокаловидных клеток, снижение регенераторной способности, повышенная десквамация поверхностного слоя клеток, а также признаки кератинизации эпителия с локальной лейкоцитарной инфильтрацией. На фоне снижения количества бокаловидных клеток были выявлены участки заместительной их гиперплазии. Данные изменения характеризуют изменения конъюнктивы, типичные для ССГ, и не являются специфичными для пациентов с КЗС.
При проведении конфокальной микроскопии роговицы 9 пациентам (18 глаз) основной группы была обнаружена повышенная десквамация поверхностных клеток эпителия, которая сопровождалась уменьшением значения ядерно-цитоплазматического отношения. У всех пациентов клетки базального слоя эпителия были практически не изменены, в этом слое были выявлены гиперрефлекторные включения, отдельные бесклеточные зоны, свидетельствующие о нарушении его целостности и истощении пролиферативной способности. Повышенный полиморфизм клеток, стушеванность межпластинчатых структур. Данные изменения конфокальной картины роговицы характерны для ССГ.
При сравнении функциональной активности МЖ по данным осмиевого теста и ВРСП была выявлена достоверная положительная связь (r = 0.7 p<0.05). При сравнении показателей осмиевого теста и толщины липидного слоя по данным тиаскопии выявлена достоверная положительная связь (r = 0.5 p<0.05). При сравнении показателей осмиевого теста и компрессионной пробы выявлена достоверная отрицательная связь (r = 0.8 p<0.05). При сравнении осмиевого теста с интенсивностью субъективных ощущений достоверной связи выявлено не было (r = 0.4 p=0.7).
Табл. 2. Результаты корреляционного анализа осмиевого теста с другими показателями.
|
|
Коэффициент корреляции, r |
p |
|
ВРСП |
0.7 |
<0.05 |
|
Тиаскопия |
0.5 |
<0.05 |
|
Компрессионная проба |
0.8 |
<0.05 |
|
Интенсивность жалоб |
0.4 |
0.7 |
Для оценки эффективности лечения пациентов основной группы мы сравнивали следующие показатели до и после лечения: выраженность и количество жалоб, биометрию слезного мениска, показатели теста Ширмера I, осмиевого теста, компрессионной пробы, пробы Норна и толщину липидного слоя (по данным тиаскопии), степень эпителиопатии роговицы и окрашивание конъюнктивы бенгальским розовым.
Табл. 3 Средние значения показателей функциональных тестов до и после комбинированного лечения (M±m).
|
|
До лечения |
После лечения |
P |
|
Интенсивность жалоб, баллы |
7.57±2.05 |
2.65±1.09 |
<0.01 |
|
Биометрия слезного мениска, баллы |
1.84±0.69 |
1.5±0.71 |
>0.05 |
|
Тест Ширмера I, мм |
9.13±4.86 |
11.30±3.91 |
>0.05 |
|
Осмиевый тест, баллы |
0.85±0.61 |
2.07±0.78 |
<0.01 |
|
Компрессионная проба, баллы |
2.45±0.67 |
1.08±0.83 |
<0.01 |
|
Проба Норна, сек |
6.96±3.20 |
13.5±4.87 |
<0.01 |
|
Тиаскопия, нм |
61.51±22.35 |
67.04±21.36 |
>0.05 |
|
Окраска FNa, баллы |
0.38±0.70 |
0 |
<0.01 |
|
Окраска бенгальским розовым, баллы |
1.03±1.64 |
0.21±0.37 |
<0.01 |
На фоне предложенного нами лечения все пациенты отмечали снижение количества и интенсивности жалоб. До лечения интенсивность субъективных ощущений в основной группе составила в среднем 7.6 баллов, сразу после лечения – 2.6, через 1 мес. – 3.6, через 3 мес. -7, через 6 мес. – 7.2 и через 12 мес. – 7.4 баллов. При этом разница показателей до и после лечения была достоверна сразу после лечения и через 1 мес. после окончания курса лечения (p<0.01; p=0.02 соответственно). В сроки 3 и 6 месяцев разница становилась недостоверной (p>0.05), а к 12 месяцам выраженность жалоб возвращалась практически к исходному уровню.
Биометрия слезного мениска основной группы после лечения показала следующие результаты: в 5 случая (7.6%) были зафиксированы нормальные показатели; умеренное снижение высоты слезного мениска у 32 пациентов (48.5%), значительное снижение у 20 пациентов (30.3%) и у 9 пациентов (13.6%) слезный мениск отсутствовал. В среднем 1.5±0.71 балла. Разница показателей не была статистически достоверной на всех сроках (p>0.05).
У 35 пациентов (53%) основной группы после лечения выявлено незначительное снижение слезопродукции по данным теста Ширмера I, у 18 пациентов (27.3%) диагностировано умеренное снижение слезопродукции, нормальные показатели — у 8 пациентов (12.1%) и значительное снижение слезопродукции — у 5 пациентов (7.6%) основной группы. Показатели теста Ширмера I после лечения в среднем составили 11.3±3.9 мм. На всем протяжении наблюдений статистически достоверной разницы до и после лечения обнаружено не было (p>0.05).
При проведении осмиевого теста в основной группе после лечения у 28 пациентов (42.4%) была выявлена нормальная функциональная активность мейбомиевых желез, у 22 пациентов (33.3%) зафиксирована умеренное снижение функциональной активность МЖ и у 9 пациентов (13.7%) – значительное снижение. Отсутствие функциональной активности МЖ после лечения диагностировано было у 7 пациентов (10.6%). В среднем степень функциональной активности МЖ составила 2.07±0.78 балла. Динамика функциональной активности МЖ согласно была следующая: до лечения 0.85 баллов, сразу после лечения – 2.07, через 1 мес. -1.96, через 3 мес. – 1.76, через 6 мес. – 1.55 и через 12 мес. – 1.42 балла. При этом разница показателей до и после лечения была достоверна в сроки до 3 месяцев(p<0.01; p<0.01; p<0.04 соответственно). В сроки 6 и 12 месяцев результаты осмиевого теста сохраняли данные выше исходных, однако разница была статистически недостоверной (p>0.05).
При проведении компрессионной пробы после лечения в основной группе в 36.4% случаев (24 пациента) секрет МЖ был прозрачный и легко эвакуировался при легкой компрессии. У 21 пациента (31.8%) секрет МЖ был мутный, его эвакуации достигалась средней силой компрессии, у 16 пациентов (24.2%) – для эвакуации секрета была необходима сила компрессии выше средней и у 5 пациентов (7.6%), секрет не эвакуировался. В среднем 1.08±0.83 балла. Разница показателей в сроки 6 и 12 месяцев была статистически недостоверной. Динамика показателей компрессионной пробы: среднее значение пробы до лечения составило 2.45 балла, сразу после лечения 1.08, через 1 мес. – 1.21, через 3 мес. – 1.57, через 6 мес. –1.88 и 2.03 балла через 12 месяцев. Статистически достоверная разница показателей до и после лечения сохранялась и через 3 месяца с момента прекращения лечения (p<0.01; p =0.02; p =0.05).
При проведении пробы Норна в основной группе после лечения у 40 пациентов (60.6%) были выявлены нормальные показатели, незначительное снижение времени разрыва слезной пленки зафиксировано у 21 пациентов (31.8) и резкое снижение у 5 пациентов (7.6%) основной группы. Среднее время разрыва слезной пленки до лечения составляло 7.09 сек, сразу после лечения – 13.5 сек, через 1 мес. – 12.8, через 3 мес. – 8.09, через 6 мес. – 7.08 и через 12 мес. – 6.7 секунд. При этом разница показателей до и после лечения была достоверна в сроки до 3 месяцев(p<0.01; p<0.01; p<0.02). В сроки 6 и 12 месяцев разница показателей пробы Норна становилась статистически недостоверной (p>0.05).
Результаты тиаскопии после лечения были следующие: у 5 пациентов (7.6%) основной группы были выявлены открытые «мраморные» структуры (13-30нм), у 32 (48.5 %) пациентов — закрытые «мраморные» структуры (30-50нм), «текучие» структуры липидов (50-80нм) зафиксированы у 14 (21.2%) пациентов, у 12 (18.2%) – аморфная картина (80-90нм) и у 3 (4.5%) пациентов обнаружены цветные структуры первого порядка (90-140нм). В среднем толщина липидного слоя в основной группе после лечения составила 67.04±21.36 нм. Толщина липидного слоя после лечения достоверно не увеличилась за время наблюдений (p>0.05). Следует отметить, что в 62.1% случаев до лечения липидные структуры имели вертикальную направленность, сразу после лечения в 46.3% случаев рисунок интерференции стал горизонтальным и увеличилась скорость распределения липидов по поверхности роговицы.
На фоне комбинированного лечения (терапевтическая гигиена век, кератопротекторы) у всех пациентов (11 глаз) отмечалось восстановление эпителия роговицы в течение 2-3 недель (p<0.01).
Слабое окрашивание конъюнктивы бенгальским розовым после лечения отмечалось у 20 пациентов (16 глаз). Интенсивность окрашивания не превышала 3 баллов. В среднем 0.21±0.37 балла. Разница между показателями, до и после лечения, была статистически достоверна (p<0.01).
Импрессионное цитологическое исследование отпечатков конъюнктивы после лечения показало увеличение количества бокаловидных клеток, нормализацию их размеров.
При проведении конфокальной биомикроскопии роговицы после лечения отмечалось уменьшение выраженности десквамации эпителия роговицы, уменьшение количества гиперрефлективных зон.
ВЫВОДЫ
1.На основании анализа результатов клинических и лабораторных исследований и разработанных нами специальных методов диагностики (97 пациентов — 194 глаза) впервые определены ведущие субъективные и объективные признаки компьютерного зрительного синдрома: ощущение «сухости» глаз (62,1%), покраснение глаз и век (53%), резь и жжение (45,4%). Объективными изменениями глазной поверхности являются дисфункция мейбомиевых желез (по данным компрессионной пробы и осмиевого теста) [p=0.05] и снижение времени разрыва слезной пленки [p=0.04].
2.Объем секреции слезы (по данным теста Ширмера 1 и биометрии слезного мениска), не играет роли в возникновении компьютерного зрительного синдрома [p=0.6].
3.Показано, что изменения конъюнктивы (по данным импрессионного цитологического исследования) и роговицы (по данным конфокальной биомикроскопии) при компьютерном зрительном синдроме слабо выражены, не затрагивают глубоких структур глаза и являются типичными для ССГ.
4.Основным фактором риска развития компьютерного зрительного синдрома является длительность ежедневной работы за монитором, в среднем 8,0±1,3 часов (p=0,04), причем стаж этой работы достоверно не влияет на выраженность клинических проявлений.
5.Разработан объективный способ диагностики функционального состояния мейбомиевых желез (Патент RU 2 373 832 C1 от 11.07.2008) – осмиевый тест, который позволяет определять степень дисфункции мейбомиевых желез на основании количества функционирующих выводных протоков и секрета на краях век.
6.Показатели осмиевого теста достоверно коррелируют с данными компрессионной пробы (r=0.8, p<0.05), временем разрыва слезной пленки (r=0.7, p<0.05) и тиаскопией (r=0.5, p<0.05), следовательно, результаты этого метода исследования позволяют косвенно судить о состоянии липидного слоя слезной пленки.
7.Основным методом лечения компьютерного зрительного синдрома, помимо симптоматической терапии, является терапевтическая гигиена век направленная на восстановление функции мейбомиевых желез. Выявлено достоверное улучшение клинических и функциональных проявлений по следующим показателям: жалобы (p<0,01), время разрыва слезной пленки (p<0,01), осмиевый тест (p<0,01) и компрессионная проба (p<0,01), состояние конъюнктивы (p<0,01) и роговицы (p<0,01).
8.Прекращение регулярных процедур по уходу за веками, приводит к рецидиву симптомов и признаков компьютерного зрительного синдрома через 6 месяцев, в связи с чем, целесообразно рекомендовать терапевтическую гигиену век в качестве профилактики компьютерного зрительного синдрома.
Практические рекомендации
1.При обследовании пациентов с КЗС рекомендуется использовать осмиевый тест для определения степени дисфункции мейбомиевых желез и состояния липидного слоя слезной пленки.
2.При обследовании и динамическом наблюдении пациентов с КЗС рекомендуется проводить тиаскопию, при этом изменения распределения липидных структур и их направленности позволяют косвенно судить об эффективности проводимого лечения.
3.Пациентам с КЗС и нормальными показателями функциональных проб для уточнения диагноза и динамического наблюдения рекомендовано проводить импрессионное цитологическое исследование конъюнктивы.
4.Для профилактики КЗС необходимо соблюдать режим работы за монитором.
5.Для профилактики КЗС лицам, проводящим по 6-8 часов за монитором, рекомендуется проводить ежедневный курс терапевтических гигиенических процедур, включающий очищение краев век и самомассаж век с помощью блефарогеля 1 и теплых компрессов с блефаролосьоном.
6.Пациентам с КЗС для предупреждения возобновления клинических проявлений рекомендовано проведение курса терапевтической гигиены век 2-3 раза в год.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Новый метод лечения дисфункции мейбомиевых желез при синдроме сухого глаза//Конференция молодых исследователей «Клиническая и экспериментальная офтальмология». – Москва. – 2007. с.35-39.
2.Новый метод лечения дисфункции мейбомиевых желез при синдроме сухого глаза. //Сборник тезисов по материалам конференции «Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения». – Москва. – 2008. – С.93-95 (в соавт. Г.С. Полунин).
3.Способ определения функционального состояния мейбомиевых желез// Положительное решение №2373832 от 11.07.2008 на выдачу патента РФ (в соавт. Аветисов С.Э., Федоров А.А., Полунин Г.С.).
4.Терапевтическая гигиена век – основа профилактики и лечения блефаритов и сухости глаз// Материалы межрегионарной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры офтальмологии УГМАДО «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз». – Челябинск. – 2008. с.71-74. (в соавт. Полунин Г.С., Полунина Е.Г.).
5.Терапевтическая гигиена век – основа профилактики и лечения блефаритов// Сборник научных трудов «Российский общенациональный офтальмологический форум». Москва. – 2008. с.344-348. (в соавт. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О.)
6.Роль согласованности назначений врача и исполнительности пациента в лечении блефароконъюнктивальной формы синдрома сухого глаза демодекозной этиологии.//Сборник научных трудов ««Российский общенациональный офтальмологический форум». – Москва. – 2009. – с.335-337. (в соавт. Полунин Г.С., Забегайло А.О., Полунина Е.Г., Гутова В.П.).
7.Лечение экзогенной формы синдрома сухого глаза //. Сборник тезисов по материалам конференции «Федоровские чтения – 2009 VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием». – Москва. – 2009. – (в соавт. Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова).
8.Роль хронических блефароконъюнктивитов в развитии синдрома сухого глаза// Бюллетень СО РАМН №4 (138). – 2009. — стр123-12 (в соавт. Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, А.А. Федоров, Е.Г. Полунина, А.О. Забегайло).
9.Новый способ оценки функционального состояния мейбомиевых желез при мониторном синдроме// Сборник тезисов по материалам конференции «Экологическая медицина и офтальмология». – Москва. – 2009.(в соавт. Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, А.А. Федоров).
10.New noninvasive method for determining functional state of meibomian glands// The 17th congress of the European society of ophthalmology. – Amsterdam – 2009. – p.87 (coauthors Polunin G.S, Polunina E.G, Fedorov A.A.)
11.Новая схема терапевтической гигиены век при блефароконъюнктивальной форме синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии// II Всероссийская научная конференция с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике». – Санкт-Петербург. – 2009. с.159-161. (в соавт. Г.С. Полунин, А.О. Забегайло, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина, В.П. Гутова)
Список сокращений
ВРСП – время разрыва слезной пленки
ДМЖ – дисфункция мейбомиевых желез
КЗС – компьютерный зрительный синдром
МЖ – мейбомиевые железы
ПК – персональный компьютер
ССГ – синдром сухого глаза
М – среднее арифметическое
m – статистическая ошибка среднего (среднеквадратичное отклонение среднего по группе)