Оптимизация лечебного воздействия у больных блефароконъюнктивальной формойсиндрома «сухого глаза» демодекозной этиологии
А.И. Ерёменко, С.В. Янченко
Кафедра глазных болезней ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет (КГМУ) Росздрава, Краснодар
Резюме
Цель. Повышение эффективности лечебных мероприятий у больных блефароконъюнктивальной формой синдрома сухого глаза (ССГ) демодекозной этиологии.
Методы. У 43 больных (16 мужчин, 27 женщин) блефароконъюнктивальной формой ССГ демодекозной этиологии до и после лечебного воздействия выполняли традиционное офтальмологическое обследование, расчёт интегральных показателей субъективного дискомфорта и объективных признаков хронического воспаления век, тест на липидинтерференцию слёзной плёнки, тест Ширмера-1, тест Норна, компрессионный тест для оценки функционального состояния мейбомиевых желез, определение показателя ксероза конъюнктивы и роговицы. Пациентам основной группы (21 человек) проводили терапевтическую гигиену век с использованием Блефаролосьона и Блефарогеля 2, а больным группы контроля — традиционноелечение демодекоза. Кроме того, пациенты обеих групп получали местную антибактериальную(Офтаквикс, Сантэн) и слёзозаместительную (Оксиал, Сантэн) терапию. Результаты. Противодемодекозное лечебное воздействие оказалось эффективным, как при использовании традиционных терапевтических подходов (контроль), так и при проведении терапевтической гигиены век (основная группа). Вместе с тем следует отметить, что у больных основной группы отмечено достоверно более выраженное улучшение функционального состояния мейбомиевых желез, достоверно более значительное повышение функциональных тестов слёзопродукции, а также более выраженным было устранение субъективных проявлений и объективных признаков ССГ. В свою очередь, вышеуказанные результаты позволили сократить количество инстилляций слёзозаместителя у пациентов основной группы.
Заключение. Оптимизация лечебного воздействия у больных блефароконъюнктивальной формой ССГ демодекозной этиологии может быть достигнута путём включения в комплексную терапию указанного заболевания препаратов Блефаролосьон и Блефарогель 2.
Ключевые слова: синдром «сухого глаза», блефароконъюнктивит, демодекоз, Блефаролосьон, Блефарогель 2
По данным отечественных и зарубежных авторов, воспалительные заболевания век, а именно, хронические блефариты (ХБ), хронические конъюнктивиты и сопутствующая им дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), выявляются в качестве главной или дополнительной этиологической предпосылки у 60 – 70 % больных синдромом «сухого глаза» (ССГ) [1 – 12]. В рамках Московской этиологической классификации ССГ указанная форма заболевания получила название блефароконъюнктивальной [6]. С другой стороны, большинство офтальмологов констатирует, что одной из наиболее распространённых причин хронических блефароконъюнктивитов является клещ демодекс (D. folliculorum, D. brevis) [1, 2, 4, 6 – 11]. Лечение блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии является трудной задачей, поскольку традиционные терапевтические подходы, способствуя эррадикации возбудителя, всё же, далеко не всегда вызывают полное устранение субъективных проявлений и объективных признаков синдрома «сухого глаза» [1, 7, 9]. Целью исследования явилась оценка эффективности терапевтической гигиены век (с использованием Блефаролосьона и Блефарогеля) в комплексном лечении блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии в сравнении с традиционным лечебным воздействием.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на клинической базе кафедры глазных болезней ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета Росздрава в 2009 – 2010 гг. Дизайн: проспективное когортное рандомизированное исследование «случай-контроль». Объект исследования: 43 больных блефароконъюнктивальной формой ССГ (по Полунину Г. С. и соавт., 2006) пожилого возраста и второго периода зрелого возраста (16 мужчин, 27 женщин) [6]. Средний возраст (М±s) составил 53,6±6,5 лет.
Критерии включения: ССГ 2 – 3 степени тяжести (в соответствии с клинической классификацией Бржеского В. В., Сомова Е. Е., 2003); наличие дисфункции мейбомиевых желез и хронического мейбомиевого блефарита демодекозной этиологии [1]. Критерии исключения: иммуноопосредованная форма ССГ (в соответствии с Мадридской классификацией синдрома «сухого глаза» Murube J. et al., 2003); состояние после офтальмохирургии; длительная инстилляционная терапия препаратами с наличием эпителиотоксичных консервантов [11].
Помимо традиционного офтальмологического обследования, проводили расчёт интегрального показателя субъективного дискомфорта (по Бржескому В. В., Сомову Е. Е., 2003, с изменениями) [1]. Для этого субъективные проявления ДМЖ и ХБ (покраснение век, ощущение тяжести век, зуд век), а также ССГ (ощущение сухости, чувство «инородного тела») оценивали по 4-балльной шкале («0» — отсутствие симптома; «1» — наличие лёгких проявлений; «2» — умеренные проявления; «3» — выраженные проявления), а затем суммировали и усредняли.
По аналогичной методике рассчитывали интегральный показатель объективных(биомикроскопических) признаков хронического воспаления век (гиперемия, отёчность, наличие чешуек).
Для ориентировочной оценки толщины (нм) и состоятельности липидного слоя прероговичной слёзной плёнки использовали тест на липидинтерференцию по Norn M. C. (1979) в модификации Lopez Garсia J. S. (2003) [13]. Также у всех пациентов определяли величину суммарной слёзопродукции (тест Ширмера-1, мм); время разрыва прероговичной слёзной плёнки (тест Норна, с); показатель микроэрозий роговицы (по методике Brewitt, 1997; в баллах 20-балльной шкалы) при окрашивании флуоресцином [14].
Функциональное состояние мейбомиевых желез оценивали при помощи компрессионного теста по Norn M. C. (1994) в модификации Korb D. R. (2002) (рис. 1) [15]. При этом функционирование мейбомиевых желез считали нормальным, если прозрачный секрет выделялся не менее чем из 75 % выводных протоков. Лёгкую дисфункциюмейбомиевыхжелез определяли в тех случаях, если прозрачный или «молочный» секрет выделялся не менее чем из 50 % протоков, умеренную — при выделении густого секрета менее чем из 50 % протоков, тяжёлую — при выделении густого или гнойного секрета менее чем из 25 % протоков.
Показатель ксероза конъюнктивы и роговицы (по методике Bijsterveld O. P. (1969); в баллах 9-балльной шкалы) при окрашивании лиссаминовым зелёным (HUB Pharmaceuticals, LLC, UE) рассчитывали при помощи традиционного визуального анализа, а также компьютерной морфометрии фотоизображений переднего отрезка глазного яблока (фотощелевая лампа «КарЦейсс», Германия), с использованием авторской программы для ЭВМ «Оценка состояния глазной поверхности при синдроме «сухого глаза» / ’’DE-Scan’’ (рис. 2) [16 – 18].
У всех пациентов проводили микробиологические исследования в соответствии с общепринятыми стандартами и методиками: посев мазков с конъюнктивы на питательные среды для выявления патогенной флоры; исследование соскобов с конъюнктивы на наличие хламидий (ПЦР, «Джин», Россия), микроскопию эпиллированных ресниц на Demodex folliculorum и Demodex brevis.
Для распределения больных блефароконъюнктивальной формой ССГ демодекозной этиологии в группы наблюдения использовали простую рандомизацию. Основную группу составили 42 глаза (21 человек), контрольную — 44 глаза (22 человека).
У пациентов основной группы лечение демодекоза включало терапевтическую гигиену век с использованием Блефаролосьона и Блефарогеля-2, разработанных в ГУ НИИ глазных болезней РАМН [6 – 8]. Основу Блефаролосьона составляет поливинилпирролидон (обладающий сорбирующими и дезинтоксицирующими свойствами), а также экстракты зелёного чая и ромашки (оказывающие антисептическое, противовоспалительное, тонизирующее кожу воздействие). В состав Блефарогеля-2 входят: гиалуроновая кислота (имеющая сорбирующие, очищающие и увлажняющие кожу свойства), экстракт алоэ (оказывающий противовоспалительное, антисептическое и тонизирующее действие), препараты серы (обладающие антисептическим и акарицидными свойствами) [6 – 8].
Терапевтическая гигиена век проводилась два раза в день (утро / вечер), длительно, и состояла из нескольких этапов:
1) очищение краёв и кожи век от загрязнений с помощью Блефаролосьона;
2) тепловые компрессына веки с Блефаролосьоном (для открытия устьев протоков мейбомиевых желез и улучшения обменных процессов в тканях век);
3) круговой самомассаж век (для эвакуации вязкого секрета мейбомиевых желез);
4) увлажнение и обезжиривание кожи век при помощи Блефарогеля-2 [6 – 8].
У больных контрольной группы лечение демодекоза проводилось в соответствии с общепринятыми традиционными терапевтическими подходами (два раза в день) и включало следующие этапы:
1) очищение краёв и кожи век от загрязнений при помощи антисептического мыла и самомассаж век в течение 8 недель;
2) обработка краёв век одним из обезжиривающих растворов (спиртовый раствор календулы, или корвалол, или спирт-эфирная смесь 1:1), 8 недель;
3) аппликация на кожу век акарицидной мази Демалон, 6 недель.
Также лечебные мероприятия у пациентов обеих групп включали:
1) инстилляции офтальмологического раствора антибиотика фторхинолонового ряда (Офтаквикс, «Santen OY») 4 раза в день, 7 – 10 дней;
2) слёзозаместительную терапию (4 инстилляции в течение суток, длительно) офтальмологическим гипотоничным раствором гиалуроновой кислоты с консервантом, подверженным биологическому распаду и не оказывающим токсического воздействия на ткани глазной поверхности (Оксиал, «Santen OY») [19, 20].
Помимо вышеуказанного, выбор препарата для проведения слёзозаместительной терапии был обусловлен свойствами гипотоничного раствора гиалуроновой кислоты восстанавливать морфофункциональные свойства эпителиальной выстилки тканей глазной поверхности
(Aragona P. et al., 2002; ЕрёменкоА. И. исоавт., 2008) [19 – 21].
Все полученные результаты подвергали обработке методами вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения (М) и среднеквадратичного отклонения (s). Для оценки достоверности различий использовали тесты Стьюдента и/ или Манна-Уитни, а также критерий χ2. Различия считали достоверными при р<0,05. Для статистической обработки был использован прикладной пакет программы SPSS.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительная оценка эффективности комплексной терапии блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии у пациентов основной группы (с использованием Блефаролосьона и Блефарогеля-2) и больных группы контроля (с использованием традиционного противодемодекозного лечебного воздействия) показала, что противодемодекозное лечебное воздействие оказалось эффективным, как при использовании традиционных терапевтических подходов (контроль), так и при проведении терапевтической гигиены век (основная группа).
Вместе с тем, после отмены акарицидной мази Демалон(после 6 недель терапии) в группе контроля наблюдалось статистически достоверное увеличение популяции клещей к 8-й неделе наблюдения.
С другой стороны, на протяжении всего срока наблюдения у больных контрольной группы не наблюдалось статистически достоверных изменений функционального состояния мейбомиевых желез. Биомикроскопически, также как и до начала терапии, отмечалось наличие обтурирования устьев выводных протоков мейбомиевых желез «эпителиальными пробками» или густым секретом.
По нашему мнению, отсутствие улучшения функционального состояния мейбомиевых желез на фоне терапии было связано с использованием антисептического мыла для очистки краёв и поверхности век, а также спиртсодержащих растворов для обработки краёв век, поскольку данные средства обладают свойствами «дубления» кожи, могут способствовать уплотнению «эпителиальных» пробок в устьях мейбомиевых желез и дальнейшей обтурации их выводных протоков. При этом липидный слой прероговичной слёзной плёнки у пациентов группы контроля оставался дискретным (с присутствием микропузырьков воздуха и «крошковидных» включений), интерференционная картина при проведении теста на липидинтерференцию отсутствовала (даже при прикрывании глазной щели до 1 / 3 обычной экспонируемой ширины). Таким образом, указанные изменения свидетельствовали об истончении (примерно до 20 – 40 нм) и несостоятельности липидного слоя прероговичной слёзной плёнки [13].
Напротив, у пациентов основной группы лечебное воздействие приводило к статистически достоверному улучшению функционального состояния мейбомиевых желез по результатам компрессионной пробы. При биомикроскопии было зафиксировано уменьшение количества стенозированных и обтурированных протоков мейбомиевых желез, улучшение состава секрета (уменьшение вязкости, повышение его прозрачности и гомогенности). В свою очередь, восстановление функциональной активности мейбомиевых желез приводило к восстановлению липидного слоя прероговичной слёзной плёнки. Так, у большинства наблюдавшихся при проведении теста на липидинтерференцию было отмечено появление интерференционной картины (красно-коричневые полосы интерференции при прикрывании глазной щели на половину её обычной ширины), что свидетельствовало об утолщении липидного слоя прероговичной слёзной плёнки примерно до 50 – 60 нм [13]. На фоне лечения у пациентов обеих групп было зафиксировано статистически достоверное увеличение времени разрыва прероговичной слёзной плёнки.
Однако у больных основной группы увеличение стабильности слёзной плёнки было достоверно более выраженным, чем у пациентов группы контроля. Очевидно, что указанное различие было обусловлено улучшением функциональной активности мейбомиевых желез и восстановлением структуры липидного слоя слёзной плёнки. К концу 4-й недели терапевтического воздействия у пациентов основной группы было отмечено достоверное увеличение суммарной слёзопродукции. У больных контрольной группы увеличение суммарной слёзопродукции было статистически недостоверным на протяжении всего срока наблюдения. По всей видимости, увеличение суммарной слёзопродукции у пациентов основной группы было связано с более выраженным, чем у пациентов группы контроля, купированием хронического воспаления век, что позволило улучшить функциональную активность добавочных слёзных желез, продуцирующих водный компонент прероговичной слёзной плёнки. Более выраженное купирование объективных признаков хронического воспаления век, достоверное улучшение функционального состояния мейбомиевых желез, восстановление свойств липидного слоя прероговичной слёзной плёнки, более выраженное увеличение стабильности слёзной плёнки и достоверное увеличение суммарной слёзопродукции у больных основной группы позволили достигнуть более выраженной редукции субъективного дискомфорта, а также более значимого уменьшения выраженности объективных признаков ССГ. Так, у пациентов основной группы в сравнении с группой контроля, было зафиксировано достоверно более выраженное снижение показателя ксероза конъюнктивыи роговицы. У пациентов основной группы полная эпителизация микроэрозий роговицы была достигнута к 4,9±0,4 дню терапии, в то время как у больных группы контроля отмечалось лишь достоверное снижение показателя микроэрозий роговицы (с 8,6±0,7 до 3,8±0,3 баллов).
Кроме этого, проведение терапевтической гигиены век у пациентов основной группы позволило сократить количество закапываний слёзозаместителя (необходимое для купирования субъективных проявлений ССГ) до 2,1±0,1 инстилляций в течение суток, что достоверно отличалось от данных группы контроля (4,4±0,1 инстилляции в течение суток).
Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что оптимизация терапии блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии (за счёт более выраженного устранения субъективных проявлений и объективных признаков заболевания) может быть достигнута путём проведения терапевтической гигиены век (с использованием Блефаролосьона и Блефарогеля 2).
ВЫВОДЫ
Проведение терапевтической гигиены век с использованием Блефаролосьона и Блефарогеля в комплексе со слёзозаместительной терапией препаратом гиалуроновой кислоты Оксиал, лишённым токсичного консерванта, повышает эффективность лечебных мероприятий у больных блефароконъюнктивальной формой ССГ демодекозной этиологии, поскольку позволяет не только добиться успешной эррадикации возбудителя и предупредить возникновение реинфицирования, но и приводит к восстановлению функциональной активности мейбомиевых желез и устранению проявлений хронического воспаления век.
Восстановление функциональной активности мейбомиевых желез и купирование хронического воспаления век (путём использования Блефаролосьона и Блефарогеля 2) у данной категории пациентов позволяют достигнуть более выраженного восстановления липидного слоя слёзной плёнки, повышения её стабильности, увеличения суммарной слёзопродукции и устранения объективных признаков ССГ (показателя ксероза и показателя микроэрозий), чем при использовании традиционных лечебных подходов.
Проведение терапевтической гигиены у больных блефароконъюнктивальной формой ССГ демодекозной этиологии (дополнительно к слёзозамещению) позволяет в короткие сроки добиться выраженного устранения субъективного дискомфорта, а также нормализовать режим слёзозаместительной терапии (путём сокращения количества инстилляций препарата искусственной слезы в течение суток).
Терапевтическая гигиена век с использованием Блефаролосьона и Блефарогеля 2 может быть рекомендована для профилактики рецидивов демодекоза и блефароконъюнктивальной формы ССГ.
Статья опубликована в журнале «Рефракционная хирургия и офтальмология», — том 10 (№3), — 2010 г.