Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы сухого глаза при демодекозе

ГУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва.  
Институт  медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ММА им. И.М. Сеченова, Москва.

Предрасполагающие к блефароконъюнктивитам факторы:  стрессы, возрастные изменения, иммунные и гормональные нарушения, общие инфекции, неполноценное,  несбалансированное питание и т.д.,  часто усугубляют  течение демодекозных блефаритов. [3]

При блефаритах вывод секрета мейбомиевых желез нарушается в результате его загустения, образовании пробок в протоках желез. Загустевший секрет, остатки косметических средств и ороговевшие клетки  эпидермиса кожи век скапливаются в протоках и затрудняют вывод секрета. Закупоренные протоки желез являются благоприятной средой для развития клещей и бактерий. Клещи и бактерии, в свою очередь, провоцируют развитие воспалительных процессов в веках, которые в дальнейшем могут трансформироваться в кисты, ячмени, халязионы, флегмоны и язвы. [4] 

Демодекоз является широко распространенным паразитарным заболеванием человека и животных, вызываемое клещами-железницами рода Demodex (отр. Acariformes,  п/отр. Trombidiformes,  сем. Demodicidae).  На коже человека паразитируют два вида клещей – D. folliculorum Simon, 1842 (0,25-0,33 мм), обитающих обычно в волосяных фолликулах и  D. brevis Akbulafova, 1963 (0,18-0,23 мм) – в сальных железах, при этом возможна совместная инвазия этих паразитов (Рисунок 1, 2). Питаются клещи лимфой,  содержимым эпителиальных клеток, сальных желез. Цикл развития включает яйцо, личинку, прото- и дейтонимфу, половозрелых клещей (самца и самку),  длится около 15 дней (Рисунок 3, 4, 5). Железницы строго специфичны, живут только на определенных видах хозяев. Виды, паразитирующие в коже животных, не способны развиваться на человеке.  Несмотря на широкую распространенность демодекоза при блефаритах офтальмологи испытывают трудности в лечении этого заболевания век. Во многом это объясняется не достаточной изученностью особенностей размножения демодекозных клещей в веках. 

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей  клинического течения  и лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ при демодекозе. 

До обращения, многим пациентам проводилось лечение в других учреждениях от нескольких недель до 5 лет, как правило, включавшее обработку краев век спиртовой настойкой календулы, глазной мазью Демалан и стероидосодержащими препаратами. У 38 пациентов присутствовали хронические соматические заболевания, наиболее распространенными из которых были: заболевания желудочно-кишечного тракта     (у 19 человек), заболевания сердечно-сосудистой системы (у 30 человек), заболевания щитовидной железы – (у 4 человек), заболевания суставов (у 11 человек). Соматические заболевания отсутствовали у 4 пациентов, при этом у  одного из них в анамнезе работа с радиоактивными материалами. 
Всем пациентам проводилась стандартная схема обследования, включающая: исследование остроты зрения с оптимальной коррекцией; исследование поля зрения; биомикроскопия, при проведении которой особое внимание уделялось состоянию выводных протоков мейбомиевых желез.  Также проводились специальные исследования: тест Ширмера; проба по Норну; биометрия слезного мениска.   

Диагноз демодекоз  ставили на основании  обнаружения любых фаз развития клеща при микроскопическом исследовании эпилированных ресниц (рис. 1-4). 
Паразитологическое обследование пациентов на выявлении клещей в веках и коже лица проводилось совместно с паразитологом на базе  института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского. 

Выраженность дисфункции мейбомиевых желез определяли  по 5-ти бальной шкале: 0 баллов застоя нет; 1 балл — 1/3 желез одного века закупорены;  2 балла —  около половины желез 1 века закупорены;  3 балла — закупоренность  всех  протоков желез века;  4 балла — железы застойны, устья перерастянуты, наблюдается воспаление  вокруг. 
Всем пациентам с демодекозом век и блефароконъюнктивитом назначали гигиенические процедуры для век с Блефаролосьоном и Блефарогелем 2, разработанные нами совместно с Венгеровой Н.А. (фирма «Гельтек-Медика», Россия).  

Для очищения поверхности и краев век мы рекомендовали обильно наносить Блефаролосьон на ватный тампончик или на чистые кончики пальцев, а затем на ресничные края и кожу век. После нанесения лосьона мягкими круговыми движениями производить промывание и массаж век, включая ресничный край.  

Также пациентам с демодекозом и  выраженными признаками дисфункции  мейбомиевых желез с закупоркой выводных протоков пробками и  большим количеством сально-чешуйчатых отложений на реберном крае век – дополнительно назначали перед сном теплые компрессы на веки (5 минут) с Блефаролосьоном, который наносился на предварительно смоченный в горячей воде и отжатый  косметический ватный диск. Блефарогель 2 назначался 2 раза в день утром и вечером после умывания и компрессов. 

В процессе лечения проводили повторные исследования на демодекоз с интервалом 1,5 месяца. 
При наличии инфекции пациенты закапывали глазные капли антибиотики – Ципромед (Promed, Индия)  и противовоспалительные средства (стероидные – Гидрокортизон, Дексон и нестероидные – Дикло-Ф (Promed, Индия). 

В качестве слезозаместительной терапии при  сухости глаз, дискомфорте, жжении и изменении показателей теста Ширмера и пробы по Норну пациентам назначались пролонгированные слезозаменители Хило-комод,   (Ursafarm, Германия) или  Видисик (Baush & Lomb, США) 3 — 4 раза в день.  

Расчет статистических характеристик при малом числе наблюдений ограничился нахождением средней арифметической простой (взвешенной). С помощью средней ошибки средней арифметической определялись пределы, в которых может находится средняя генеральная совокупность. 

Результаты. После начала гигиенических процедур с Блефарогелем-2 уже на следующие сутки пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, а на 3 сутки уменьшение жалоб на неприятные ощущения «сухости» глаз, «чувства инородного тела», «жжения», зуда. Снижение степени воспалительных явлений в течение  всего срока наблюдения, а так же  динамика изменения жалоб пациентов представлены в таблицах  2 — 4.  

Жалобы на чувство «зуда» век до лечения отметило 20 человек, на чувство дискомфорта – 33. Только 7  пациентов жаловались на ощущение «сухости» глаз, тогда как результаты теста Ширмера и пробы Норна были меньше нормы у, соответственно, 26 и 33  человек. 
Наличие «чешуек» и «корочек» на ресничных краях век меняется в зависимости от тщательности проведения пациентами лечения, поэтому этот признак мог служить критерием добросовестности выполнения рекомендаций. На фоне лечения отмечалось увеличение показателей теста Ширмера 38,9% (28 глаз),  (диаграмма 1) увеличение высоты  слезного мениска при  биометрии 23 человека (46 глаз), улучшение показателя пробы по Норну 44,5%  (32 глаза).  

Динамика изменений показателей теста Ширмера и пробы Норна после отмены основного лечения и перехода на поддерживающую терапию, которая проводилась в виде назначения Блефаролосьона, Блефарогеля-1 и слезозаменителей у 17 человек показана на диаграммах № 3,4. 

В случаях, когда пациенты прекращали лечение и не принимали поддерживающей терапии,  жалобы появлялись вновь у основного числа пациентов (4 из 7)  в основном через 1-2 месяца. При этом снижалась секреция слезы, а проба Норна и тест Ширмера уменьшались до первоначального уровня, который определялся до начала лечения. Так же, при прекращении тщательного ухода за веками через 30 дней у 6 из 7 пациентов вновь определялись: застой мейбомиевых желез, «корочки» на ресницах и гиперемия конъюнктивы. При микроскопическом исследовании эпилированных ресниц определялись различные фазы развития клещей: яйца, нимфы, отдельные особи. Следует отметить, что  чем был более отдаленным срок наблюдения после прекращения лечения, тем чаще определялся демодекоз: через 1 месяц – отсутствовали, через 2 месяца – отмечены у 4-х человек; через 3 месяца – у 6-х человек. 

У пациентов, которые продолжали проводить гигиенические процедуры субъективные жалобы появились у 5-ти из 35 человек – 14%. При этом степень выраженности этих жалоб и проявлений блефарита были значительно меньше, чем вначале лечения. 

Результаты паразитологического исследования показали, что у 11 человек, ранее пораженных демодекозом (29,7%), демодекоз на фоне применения гигиенических средств не определялся.  Эффект сохранялся не менее 2 месяцев на фоне поддерживающей терапии (2 — 12 месяцев). 

Обсуждение 

Демодекоз век является хроническим заболеванием, которое часто сочетается с блефароконъюнктивитом и сухостью глаза. При лечении пациентов с демодекозом и блефаритами важна разъяснительная работа и психологическая подготовка пациентов. Следует объяснять, что демодекоз, блефариты и сухость глаз – состояние хроническое, лечение которого может быть успешным только при соблюдении правильного ухода за веками и может потребовать  нескольких месяцев. Так же, следует объяснить, что если имеется наследственная предрасположенность к блефаритам, то нельзя гарантировать отсутствие обострений в течение всей жизни. Наличие факторов  риска может привести к обострению демодекоза, блефаритов и сухости глаза. В этих случаях, лечение следует начинать при появлении первых признаков заболевания. При хроническом течении и при постоянном воздействии неблагоприятных экзогенных факторов нельзя прерывать лечение, так как достигнутое временное улучшение может смениться повторным обострением блефарита и появлению сухости глаза. 
Наш опыт показывает, что наиболее эффективной является комплексная терапия демодекозных блефароконъюнктивитов, осложняющихся сухостью глаза, которая включает: 1) обследование на демодекоз; 2) применение препаратов местного действия (противовоспалительные, противоаллергические и нормализующие обмен веществ средства); 3) диета, исключающая острые, солевые и сладкие блюда; 4) уход за веками с применением Блефаролосьона и Блефарогелей (нанесение на веки, компрессы, массаж); 5) специальные процедуры у офтальмолога (промывание слезных путей, специальный массаж век); 6) физиотерапервтические процедуры (электрофорез, фонофорез и магнитофорез с Блефарогелями, Блефаролосьоном и средствами нормализующими обменные процессы); 7) назначение слезозаместительной терапии (препараты искусственной слезы). 

Следует убедить пациента, что только при ежедневном проведении гигиенических процедур для век возможно полное  устранение явлений демодекоза, блефароконъюнктивита  и сухости глаз. При выборе системы ухода за веками и ее последовательности следует учитывать такие факторы как: возраст, время годы, условия работы и жизни, индивидуальные особенности организма пациентов. В результате правильной гигиены век восстанавливается нормальное функционирование желез, обеспечивающих слезопродукцию.  

Особое внимание, хочется обратить на механизм действия и способы применения  гигиенических средств, при помощи которых проводится гигиена век. Так, Блефаролосьон, основой которого является поливинилпиролидон, обладает сорбирующими и дезинтоксикационными свойствами, позволяет очистить веки и ресницы от загрязнений (чешуек, корочек, остатков косметических средств), а также нормализовать гидробаланс и снять отечные явления с кожи век, тем самым повысить ее тургор. Совместное действие поливинилпиролидона и экстрактов лечебных трав, таких как: зеленого чая ромашки, гамамелиса с противовоспалительным и антисептическим действием; обеспечивает снятие симптомов раздражения (отечность, гиперемия и др.) в области век, вызванных воспалением век, а также восстанавливает секрецию слезы, устраняя «сухость» глаза и снимая ощущение усталости глаз. Теплые компрессы с Блефаролосьоном, позволяют размягчить секрет мейбомиемых желез и  открыть их протоки, что восстанавливает их функции. Следующий  этап – массаж век с применением Блефарогеля-2, также способствует нормализации их функций. Высокая противодемодекозная эффективность Блефарогеля-2 обусловлена противопаразитарным действием серы, входящей в его состав. 

Заключение. 

Таким образом, при блефароконъюнктивальной форме ССГ демодекозной этиологии  мы рекомендуем проведение гигиенических процедур с применением Блефаролосьона  и Блефарогеля-2, на фоне слезозаместительной терапии. Гигиенические процедуры способствуют не только исчезновению клещей, устранению явлений блефарита,  но и нормализуют  секрецию слезы и улучшают  состояние слезной пленки, что позволяет снизить частоту инстилляций слезозаменителей. 

Литература 
1. Дифференциальная диагностика и лечение различных форм синдрома «сухого глаза» / Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина // В сб.: Современные методы диагностики   и лечения заболеваний слезных органов. – М., 2005. – с. 241-243. 
2. Розко Т.Е. Клинические особенности, диагностика и лечение блефароконъюнктивитов демодекозной этиологии: дис. … канд. мед. наук. – Кемерово, 2003. – С.91. 
3. Блефариты/ Г.Полунин, Евг. Каспарова, Е.Полунина, А.Забегайло//Медицинская газета. — 2006. — № 31. – С.9. 
4. Полунин Г.С., Каспарова Евг.А., Полунина Е.Г. Новый способ лечения блефаритов на основе препаратов природной гиалуроновой кислоты//Окулист. – 2005. — № 1. – С.18. 
5. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина:  Эффективность применения Блефарогелей для  профилактики и лечения блефаритов. Офтальмология, т 1, №4, 2004г, с.50-55. 
6. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г Особенности клинического течения различных форм синдрома «сухого глаза» — основа для разработки адекватных методов лечения.

Таблица  № 1. Сроки наблюдения пациентов с блефароконъюнктивитом.

Сроки наблюдения	Этиология блефароконъюнктивита
	Демодекозный 37 чел.	Недемодекозный 5 чел
Более 4,5 месяцев	5 человек	—
4,5 месяца	11 человек	1 человек
1,5 месяца	21 человек	4 человека

Таблица 2. Динамика субъективных жалоб пациентов в баллах  (M±m) на фоне лечения

Симптомы	Сроки наблюдения
«сухость»	до лечения	1 неделя	1,5 месяца	3 месяца	4,5 месяца	›4,5 месяца
	0,26±0,13	0,14±0,13	0,10±0,08	0	0	0
Зуд век	1,55±0,27	0,62±0,22	0,36±0,23	0,44±0,27	0,19±0,17	0,2±0,5
Дискомфорт в глазах	1,89±0,27	1,07±0,22	0,56±0,16	0,41±0,15	0,15±0,17	0
Всего	1,23±0,22	0,61±0,19	0,34±0,15	0,28±0,14	0,11±0,11	0,07±0,01

Таблица № 3 Число пациентов с различными субъективными жалобами

Симптомы	Сроки наблюдения
	До лечения	1 неделя	1,5 месяца	3 месяца	4,5 месяца	›4,5 месяца
«сухость»	7	5	3	1	0	0
Зуд век	20	17	11	8	4	1
Дискомфорт в глазах	33	28	21	8	2	0

Таблица 4. Динамика признаков блефарита в баллах (M±m) на фоне лечения

Признаки блефарита	Сроки наблюдения
	до лечения	1 неделя	1,5 месяца	3 месяца	4,5 месяца	›4,5 месяца
Гиперемия	1,05±0,27	0,19±0,09	0,07±0,07	0,09±0,10	0,12±0,22	0
Отечность	2,25±0,27	1,33±0,20	0,40±0,23	0,24±0,27	0,12±0,17	0
Застой мейбомие-вых желез	1,82±0,23	1,30±0,17	0,70±0,18	0,70±0,27	0,42±0,26	0,40±0,50
Всего	1,71±0,26	0,94±0,15	0,39±0,16	0,34±0,21	0,22±0,21	0,13±0,16

Статья опубликована в журнале «Вестник офтальмологии», — №5, 2006, стр.15-17.

Скачать статью (doc.)