Современные возможности профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «Сухого глаза» демодекозной этиологии

Забегайло А.О. — автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, — 2009г

Актуальность темы
Синдром «сухого глаза» (ССГ) – это комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия вследствие сниженного качества и/или количества слёзной жидкости (Г.С.Полунин, Т.Н.Сафонова, Е.Г. Полунина, 2007г.). Данное заболевание приобретает особое значение в связи с развитием научно-технического прогресса, поскольку во многом связано с последними достижениями цивилизации (кондиционеры, компьютеры). ССГ снижает качество жизни пациентов. Особенности диагностики (сочетание изменения качества слезной пленки с гиперсекрецией слезной жидкости) создают значительные затруднения в определении истинного состояния слезной пленки. Стремительное увеличение числа пациентов с данной патологией и недостаточная эффективность существующих методов лечения позволяет считать ССГ социально значимой проблемой. (В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов, 2002г.; Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина, 2003г.; Е.Э. Луцевич, 2005г.; Е.В. Смиренная, Д.Ю. Майчук, 2006г.).

В  2003 году предложена новая клиническая классификация ССГ (Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина), выделяющая четыре основных формы ССГ, одна из них – блефароконъюнктивальная. Эта форма ССГ составляет наибольшее число клинических случаев среди пациентов с ССГ, при этом гиполакримия сочетается с воспалительными процессами в веках и конъюнктиве.Несмотря на распространенность данного заболевания, многие вопросы эпидемиологии  и клинического течения остаются неизученными.

Существующие методы лечения блефаритов и ССГ отличаются низкой эффективностью, поскольку до сих пор основываются, главным образом, на эмпирическом подходе. В последние годы появилось большое число препаратов для лечения блефаритов (антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства), среди которых имеются специальные средства по уходу за веками: Блефарогели, Блефаролосьон. Нам представлялось целесообразным провести комплексное исследование терапевтической эффективности  предлагаемых препаратов при лечении блефароконъюнктивальной формы ССГ и разработать оптимальный курс и методы лечения. В нашей работе под термином «блефароконъюнктивальная форма ССГ» подразумевается гиполакримия и нестабильность слезной пленки, индуцированные блефароконъюнктивитом демодекозной этиологии. 

Цель исследования: определить особенности клинического течения и разработать оптимальные способы профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии.

Задачи исследования:
1.Определить особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии.
2.Уточнить факторы риска развития блефароконъюнктивальной формы ССГ.
3.Изучить состояние слезопродукции и слезной пленки при   блефароконъюнктивитах, в том числе демодекозной этиологии.
4.Разработать показания, методы, оптимальную схему профилактики и лечения данной формы ССГ, включающую различные медикаментозные средства и средства гигиены век.

Научная новизна.
В результате комплексного изучения нюансов клинического течения блефароконъюнктивальной формы ССГ доказано, что данная форма  имеет отличительные особенности (характеризуется наличием изменений состава слезной пленки, дисфункцией мейбомиевых желез, воспалительным процессом в веках (Демодекс обнаружен в  90 % случаев) и поражением кожи лица клещем Демодекс (80% — основная группа). Блефароконъюнктивальная форма ССГ является одной из самых распространенных среди всех форм ССГ (80 из 83 поступивших к нам пациентов). Показано, что лечение данного заболевания необходимо проводить комплексно (купирование блефароконъюнктивитов, восстановление структуры слезной пленки, устранение демодекоза век и кожи лица). Комплексная терапия повышает эффективность лечения. Курс ежедневной терапевтической гигиены век является эффективным методом профилактики и лечения блефароконъюктивитов демодекозной этиологии.

Практическая  значимость: выявлено, что демодекозный блефароконъюнктивит сочетается с нарушением качества слезной пленки.Определены основные критерии диагностики данного заболевания (наличие признаков хронических блефаритов, конъюнктивитов, наличие клеща рода Demodex на веках и лице, разбалансировка структуры слезной пленки). Уточнены факторы, провоцирующие развитие и рецидивирование  блефароконъюнктивальной  формы ССГ. Разработан оптимальный терапевтический курс для ухода за веками, способствующий купированию воспалительных процессов в веках и нормализации качества слёзной плёнки, удобный в применении, нетоксичный.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 
1.Для диагностики  блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии необходима комплексная оценка состояния век и конъюнктивы, включая функциональные тесты (тест Ширмера, проба Норна), биомикроскопическое исследование мейбомиевых желёз, бактериологическое и паразитологическое исследования (в том числе кожи лица). Лечение должно быть направлено на купирование воспалительных процессов в веках, конъюнктиве и коже лица, а также на восстановление слезной пленки.
2. Разработан курс терапевтической гигиены век, включающий в себя санацию век и конъюнктивы, противовоспалительную терапию, теплые компрессы, самомассаж век с применением Блефарогелей, слезозаместительную терапию, психологический тренинг. 
3. Разработанный курс терапевтической гигиены век является эффективным способом профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии, применяемый в течение 1,5-3 месяцев,  купирует воспалительный процесс в веках и нормализует состояние слезной пленки. Дальнейшее применение данного курса лечения предотвращает  рецидивы заболевания.
4. Факторами риска возникновения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии являются: демодекоз век и кожи лица, воспалительные процессы век и конъюнктивы, возраст пациентов старше 50 лет, аномалии рефракции.

Внедрение в практику.
Разработанная схема лечения и профилактики блефароконъюнктивальной формы ССГ в настоящее время применяется в отделении терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии НИИ ГБ РАМН и на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.
Основные положения работы доложены на конференции The Sicca Award 2006 for «Research Projects» 27 октября 2006 года, на конференциях, посвященных  актуальным проблемам офтальмологии в Санкт — Петербурге (2006г.), Одессе (2006г.), Ростове-на-Дону (2007г.), Москве (2008г.), Челябинске (2008г.), Пятигорске (2008г.).

Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2, входящие в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение. Представлен доклад на конкурс «Молодых ученых».

Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 34 таблицы, 4 графика, 17  диаграмм. Библиографический указатель включает 222 источника, из которых 128 отечественных и 94 зарубежных авторов.

Работа выполнена в отделении терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии НИИ ГБ РАМН (руководитель – доктор медицинских наук, профессор Г.С. Полунин; директор – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор С.Э. Аветисов) при содействии В.П. Гутовой —  кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского при ММА им. И.М. Сеченова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. 

Материалы и методы исследования 

В обследовании участвовало 80 пациентов (160 глаз) с клиническими признаками блефароконъюнктивитов. Еще 3 пациента не вошли в группу наблюдения, т.к. у них была выставлена гиполакримия неясной этиологии в сочетании с блефароконъюнктивитом. Сроки лечения и наблюдения составили от 1,5 до 30 месяцев. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от  проводимой терапии. В первой (основной) группе — 40 человек (80 глаз) — проводилась медикаментозная  коррекция  состояния слезной пленки с помощью слезозаменителей, устранение конъюнктивитов, а также  гигиенические процедуры с применением Блефарогелей и Блефаролосьона, направленные на очищение век. Пациенты были направлены к кардиологу, ревматологу, эндокринологу, гастроэнтерологу по месту  жительства для выявления и лечения хронических заболеваний и к паразитологу для проведения противодемодекозного лечения. Контрольной группой служили 40 человек, в составе которой была выделена подгруппа А (28 человек, лечившиеся до поступления к нам спиртовой настойкой календулы и Демалоном). Пациенты контрольной  группы, наряду с применением Блефарогелей, Блефаролосьона, слезозаменителей, санацией конъюнктивы, использовали мазь Демалон, спиртовую настойку календулы, но не проводили лечение у врачей общего профиля и лечение кожи лица у паразитолога (40 человек, 80 глаз). Пациенты контрольной группы получали препараты Демалон и спиртовую настойку календулы по нижеприведённой схеме: после применения Блефарогелей и Блефаролосьона в течение 1,5 месяца, назначался Демалон по инструкции в течение 1,5 месяца, затем использовались Блефорагели и Блефаролосьон 1,5 месяца, далее применялась спиртовая настойка календулы 2 раза в день на веки 3 недели. После чего схему лечения повторяли. 

Всем пациентам проводилась стандартная схема обследования, включавшая: сбор анамнеза, исследование остроты зрения с оптимальной коррекцией, исследование поля зрения (объект  4/III), биомикроскопию, биометрию слезного ручья, исследование уровня слезопродукции (тест Ширмера-I: использовались тест-полоски B&L Schirmer-Test-Strips Germany), определение качества слезной пленки (по Норну), фоторегистрацию, лабораторные исследования (бактериологический анализ конъюнктивы, определение состояния популяции  клещей Demodex). 40 человек (основная группа) прошли обследование у паразитолога (соскоб с кожи лица), а также обследование у гастроэнтеролога, кардиолога, ревматолога, эндокринолога (ревмопробы, ультразвуковое исследование щитовидной, поджелудочной желез, гастроскопию, ЭКГ, измерение артериального давления). Гиперемия, отечность ресничных краев век, выраженность закупорки протоков мейбомиевых желез, жалобы пациентов оценивались по 5 бальной системе, предложенной в нашей работе. Наличие корочек на ресницах оценивалась «+», отсутствие корочек на ресницах оценивалась «-». Оценивалось состояние слезной пленки – равномерность покрытия ею роговицы после моргания, наличие включений в виде мелких комочков, образование пены, нитей. Состояние пациентов оценивалось на 1,2,3,7 сутки от  начала наблюдения и далее каждые 1,5 месяца в течение всего срока наблюдения. Объективными критериями улучшения клинического состояния по данным биомикроскопии были: уменьшение застоя мейбомиевых желез, исчезновение гиперемии и отечности ресничных краев век, а также гиперемии конъюнктивы, увеличение высоты стояния слезного мениска и исчезновение включений из слезной пленки. Субъективными критериями, указывающими на улучшение состояния пациента, были: уменьшение, вплоть до полного исчезновения, жалоб пациентов: чувства сухости, инородного тела в глазах, исчезновение зуда, чувства дискомфорта в глазах, снижение ощущения жжения и рези в глазах.

Для определения уровня слезопродукции всем  пациентам проводили тест Ширмера и пробу по Норну, измерение высоты стояния слезного мениска ( по Е.Э. Луцевич, А. Лабиди , 2006 г). Биомикроскопия слезного ручья проводилась на щелевой лампе со вставленными в окуляры рисками делений (ЩЛ – 56), вблизи зоны лимба в меридиане 6 часов, в области края нижнего века.

Материалом для исследования популяции клещей служили эпилированные ресницы, в количестве 3-4 с каждого века, которые помещали на предметное стекло в каплю глицерина, накрывали покровным стеклом и микроскопировали. Диагноз Демодекоз ставили на основании обнаружения любых фаз развития клеща при микроскопическом исследовании эпилированных ресниц. Исследование проводилось в институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского при ММА им. И.М. Сеченова.

Исследование кожи в области лица на наличие Demodex, включало: соскоб с кожи лица затупленным скальпелем; соскоб наносится тонким слоем на предметное стекло, закапывается 20%  раствором щелочи, препарат накрывается покровным стеклом, проводится микроскопия. Клещи изучались  в погибшем виде.

Бактериологическое исследование проводилось в лаборатории НИИ ГБ РАМН и включало в себя исследование на чувствительность возбудителя к антибиотикам: Левомицитину, Ампицилину, Карбиницилину, Офлоксацину, Тобрамицину, Эритромицину, Гентамицину, Ципрофлоксацину, Доксициклину. 

При выявлении у пациентов халязионов,  ячменей, конъюнктивитов, дакриоциститов проводилось лечение этих заболеваний, не рассматриваемое в нашей работе, после чего назначался данный курс лечения. При обращении пациентов непосредственно после интраокулярных операций  рекомендовалось приступить к лечению через месяц  после операции.

Вид медикаментозного лечения зависел  от этиологии блефароконъюнктивита.

При инфекционных блефаритах применялись антибактериальные средства, которые назначались в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам (Ципромед, «Промед Экспортс»; Флоксал, «Bausch & Lomb»; Левомецитин, «Эндокринные препараты»). При наличии признаков выраженного неинфекционного воспаления назначались нестероидные противовоспалительные  средства (Диклоф, «Промед Экспортс» Индия; Индоколлир, «Bausch & Lomb»). При изменении состояния роговицы (эпителиопатия) — витаминные капли, стимулирующие репаративные  процессы (Эмоксипин, «Московский эндокринный завод», Квинакс,  «Alcon»),  гели — Корнерогель, («Bausch & Lomb»), Хилизар-Комод («Урсафарм» Германия). При выраженной аллергической реакции лечение дополнялось применением  внутрь десенсибилизирующих средств (Тавегил — «Novartis pharma», Cупрастин, ОАО Фармацевтический завод «ЭГИС»). При наличии склерита, эписклерита использовались противовоспалительные препараты, включающие глюкокортикоиды- Гаразон («Schering—plough»), Пренацид («Sifi»), Дексон («Cadila healthcare»). При наличии жалоб больного на чувство  сухости, инородного тела, жжения в глазах, при снижении показателей теста Ширмера пациентам назначали пролонгированные слезозаменители: Видисик-гель «Bausch & Lomb» —  Германия, (наносимый за нижнее веко 2 раза в день), Хило-комод «Ursafarm Arzneimittel» ( 1 капля 5-6 раз в день). Слезозаместительная терапия проводилась 1-1,5месяца и более. С целью повышения иммунного статуса рекомендовались курсы  витаминотерапии (групп В, С) в течение 1-1,5 месяца и соответствующая диета, исключавшая употребление жирного, острого, жареного. При обнаружении Демодекса на коже лица, паразитологом назначалось дополнительное лечение.  

Метод  проведения  терапевтической  гигиены  век

Мы использовали специальные средства для терапевтической гигиены век – Блефарогель 1, Блефарогель – 2 и  Блефаролосьон, разработанные Г.С. Полуниным (ГУ НИИ ГБ РАМН) и Н.А. Венгеровой (фирма Гельтек – Медика,    г. Москва).  

1) Теплые Компрессы: На косметический ватный диск, предварительно    смоченный в теплой воде, обильно нанести Блефаролосьон. Затем ватный диск поместить на  закрытые веки на 3 – 5 минут.   Курс процедур: ежедневно, в течение  2-х месяцев. Через 1 месяц — повторный курс.   

2) Самомассаж  и обработка краев век:  Блефарогель 1 или   Блефарогель 2 нанести на ватную палочку. Тампоном с гелем тщательно очистить поверхность век в зоне роста ресниц. Затем Блефарогель нанести на кончики пальцев и мягкими круговыми движениями кончиков  пальцев произвести массаж век, включая ресничный край, в течение 1-2 минут. Курс процедур: ежедневно, в течение  2-х месяцев. Через  1 месяц — повторный курс.   
При возникновении аллергической реакции на Блефарогель 2 («Гельтек-Медика») показано применение Блефарогеля 1 («Гельтек-Медика») в том же режиме и дозировке, что и Блефарогель 2.

Состав Блефаролосьона: Экстракт зеленого чая, ромашки и гамамелиса, поливинил-пирролидон, карбомер.
Состав Блефарогеля 2: Гиалуроновая кислота, сок Aloe Vera, препараты серы, глицерин, пропиленгликоль, карбомед, метилпарабен, пропилпарабен, вода деионизированная.
Состав Блефарогеля 1:Тот же, что и у Блефарогеля 2, но без препаратов серы.
Психологический тренинг: пациента информировали о том, что блефарит – заболевание хроническое, следовательно, терапевтическую гигиену век необходимо проводить длительно, ежедневно.

Статистическая обработка результатов исследования

Для перенесения отмеченных в исследовании закономерностей с выборки на генеральную совокупность обрабатывали экспериментальные данные статистическими методами. Проводили вычисления средней арифметической (М), стандартной ошибки средней (m), среднего квадратичного отклонения. При сравнении средних арифметических теста Ширмера на фоне лечения основной и контрольной групп использовали критерий Стьюдента (t), т.к. доверительный коэффициент оказался более 2,6 то с уверенностью превышающей 99% говорим о существенности различий показателей теста Ширмера основной и контрольной групп т. е о том, что они представляют разные генеральные совокупности. При сопоставлении данных пробы Норна на  фоне лечения в основной группе с нормой определяли уровень значимости (p). Результат собственного исследования оказался статистически значимым (p<0,05), что говорит об эффективности курса профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Под нашим наблюдением находилось 80 пациентов (160 глаз) в возрасте от 24 до 86 лет с различными видами блефаритов, из них 90 % пациентов в возрасте старше 50 лет. Распределение обследованных пациентов по полу представлено следующими данными: женщин – 76 человек (95%), мужчин – 4 человека (5%). В нашем исследовании у пациентов практически не было обнаружено передних, смешанных (себорейного, язвенного) блефаритов, мейбомиитов — соответственно 2; 0 и 2 человека, а были отмечены только задние блефариты (инфекционные и неинфекционные): 14 и 62 человек. До начала лечения при посеве с конъюнктивы у 14 пациентов были выявлены стафилококки и стрептококки. У пациентов 1(основной) группы стафилококк был выявлен у 5 человек, стрептококк – у 2 человек. У пациентов  из  контрольной группы стафилококк  был определен у 4 человек, стрептококк – у 3 пациентов. Хламидийной, вирусной, грибковой инфекции амебиаза обнаружено не было. Была выявлена дисфункция мейбомиевых желез: легкой степени в 27,5 % случаев (27 человек), в 62,5 % случаев (50 человек)– средней степени и в 10 % случаев (8 человек)– тяжелой степени.

В результате анализа данных, полученных при сборе анамнеза, было определено, что у 80% пациентов блефариты сочетались с рефракционными нарушениями, причем в 52,5% случаев с гиперметропией. У 6 человек (7,5 %) был поставлен диагноз хронического блефароконъюнктивита без сопутствующей патологии глаза.

У 74 пациентов в анамнезе были отмечены сопутствующие заболевания, частота встречаемости была выявлена следующая: заболевания желудочно-кишечного тракта – 48,7 %, сердечно-сосудистой системы – 60 %, щитовидной железы – 16,2 %, суставов – 32,5 %. Состояния после интраокулярных операций встречались у 12,5% пациентов. Эти данные можно объяснить возрастным составом пациентов, страдающих блефароконъюнктивитом (90% пациентов старше 50-ти лет).

У 76 пациентов (95%) преобладали жалобы, связанные с блефароконъюнктивитом и гиполакримией, из них у 4 человек жалобы появились после интраокулярных операций. У 4 пациентов жалоб не было. 

По данным наших исследований из всех обследованных  пациентов 35% (28 человек, подгруппа А) до первичного обращения в нашу клинику проходили лечение в условиях других лечебных учреждений, а 65% пациентов (52 человека) за помощью к офтальмологам ранее не обращались. Следует отметить, что 50 % из пациентов, не проводивших ранее лечение, обращаются к офтальмологу в течение 1 месяца  с момента  появления  жалоб. Следовательно, можно сделать вывод, что данное заболевание значительно снижает качество жизни пациентов, т.к. у всех несмотря на проводимое лечение общепринятыми средствами (спиртовая настойка календулы, мазь Демалон и валокордин) не было достигнуто желаемого результата.

В ходе обследования  пациентов с блефароконъюнктивитами было установлено, что до начала лечения у этих пациентов отмечено снижение показателей тестов, отражающих состояние слезопродуцирующей системы – тест Ширмера в 82,5% случаев, проба по Норну в 82,5 % случаев, высота стояния слезного мениска в 82,5% случаев, что свидетельствует о наличии у этой группы пациентов блефароконъюнктивальной формы ССГ.

В результате проведенного обследования 80 пациентов, Demodex на веках до начала лечения был обнаружен у 72 (90%) пациентов на разных стадиях развития: половозрелый клещ, яйцо, нимфа, личинка.

Установлено, что в основной группе у 32 человек (80%) поражение глаз сочеталось с поражением кожи лица клещом Демодекс. У пациентов из подгруппы А контрольной группы поражение клещем кожи лица было выявлено у 96,4% (27 человек), а век — у 92,8 % (26 человек). Таким образом, поражение век клещем Демодекс в подавляющем большинстве случаев сочеталось с поражением Демодексом кожи лица.  

Таким образом, в ходе нашего исследования установлено, что у 90% обследованных пациентов, страдающих блефароконъюнктивальной формой ССГ,  до начала лечения обнаружен клещ Демодекс на веках. Из них жалобы, характерные для блефароконъюнктивальной формы ССГ («сухость», зуд, жжение в области глаз, отёчность и покраснение век) предъявляли практически все пациенты (71 человек).  Через 1,5 месяца  после начала лечения, несмотря на уменьшение общего числа особей Демодекса, клещ Демодекс был выявлен у 65%. Следует отметить, что на фоне проводимого лечения через 1,5 месяца при опросе в 77 % случаев пациенты жалоб не предъявляли. Этот факт свидетельствует о том, что само по себе наличие или отсутствие на ресницах клеща рода Демодекс на интенсивность жалоб не влияет, так как жалобы, в основном, обусловлены степенью выраженности воспалительного процесса в веках и конъюнктиве, который снижается на фоне проводимого лечения.

Результаты паразитологического исследования показали, что в основной группе пациентов у 17 человек, ранее поражённых клещом Демодекс, на фоне применения гигиенических средств клещ на ресницах не определялся. Эффект сохранялся не менее 2 месяцев на фоне поддерживающей  терапии (от 2-х до 30 месяцев). У пациентов 2-й группы (контрольной) только у 3 человек, ранее поражённых Демодексом, клещ на ресницах не определялся.

Аллергическая реакция на Блефарогель 2, проявившаяся в виде отека, гиперемии, зуда век при нанесении Блефарогеля 2, была выявлена у 4 человек (основная группа – 3 человека, контрольная группа ¬– 1 человек) на 3 день лечения. Блефарогель 2 был отменен, вместо него был назначен Блефарогель 1 по той же схеме в той же дозировке.

Анализируя полученные результаты, определено, что у пациентов основной группы наблюдалась тенденция к снижению жалоб вплоть до их исчезновения (Таблица 1). 

Таблица 1 Динамика субъективных жалоб пациентов 1-й (основной) группы в баллах на фоне лечения (М±m)

Жалобы	Сроки наблюдения, месяц.
	До лечения	1 неделя	1,5 месяца	3 месяца	4,5 месяца	6-30 месяцев
Сухость	2,1±0,1	1,7±0,1	0,5±0,1	0,2±0,1	0	0
Зуд век	3,6±0,2	2,2±0,1	0,3±0,1	0,2±0,1	0,1±0,1	0
Дискомфорт  в  глазах	4,1±0,1	3,4± 0,1	0,9±0,1	0,3±0,1	0,2±0,1	0,1±0,1

 В то же время у пациентов контрольной группы жалобы несколько снижались, но не исчезали полностью (Таблица 2).

Таблица 2. Динамика субъективных жалоб пациентов 2-й    (контрольной) группы в баллах на фоне лечения (М±m)

Жалобы	Сроки наблюдения, месяц.
	До лечения	1 неделя	1,5 месяца	3 месяца	4,5 месяца	6 месяцев	7,5-30 месяцев
Сухость	2,2±0,2	1,8±0,2	0,6±0,2	0,5±0,1	0,2±0,1	0,2±0,1	0,1±0,1
Зуд век	3,5±0,2	2,3±0,2	0,4±0,1	0,2±0,1	0,2±0,1	0,3±0,2	0,2±0,1
Дискомфорт   в глазах	4,2±0,2	3,5± 0,2	0,8±0,2	0,5±0,1	0,4±0,1	0,4±0,1	0,2±0,1

Следовательно, лечение максимально эффективно только в случае использования Блефарогелей, Блефаролосьона, слезозаместительной и общей терапии, но без назначения Демалона и спиртовой настойка календулы. У пациентов обеих групп (основной и контрольной) присутствовали гиперемия, отечность ресничных краев век, застой мейбомиевых желез,  чешуйки на ресницах, в ряде случаев гиперемия  конъюнктивы и снижение  высоты слезного мениска. Хочется отметить, что быстрее всего при назначении соответствующего лечения исчезала гиперемия ресничных краев в течение первой недели. Отечность ресничных краев век держалась дольше – до 3 месяцев. Застой мейбомиевых желез становился минимальным через 1,5 месяца (Таблицы 3, 4). У пациентов контрольной группы периодически происходили рецидивы заболевания, хотя отмечалась тенденция к небольшому снижению гиперемии, отечности и дискомфорта. Пациенты контрольной группы  соблюдали  аналогичное 1 (основной) группе лечение первые 1,5 месяца (поэтому тенденция к уменьшению биомикроскопических признаков блефарита в эти сроки у них не отличается от 1 группы), а затем при присоединении спиртовой настойки календулы и Демалона результаты были не такими эффективными, как в 1 группе.

Таблица 3. Динамика  клинических признаков блефарита в баллах на фоне лечения (М±m) (1-я группа — основная)

Признаки блефарита	Сроки наблюдения, месяц.
	До лечения	1/4	1,5	3	4,5	6	7,5-30
гиперемия	2,1±0,2	1,9± 0,1	0,3±0,1	0,2±0,1	0,1±0,1	0,1±0,1	0
отечность	3,4± 0,2	2,6± 0,1	0,6±0,1	0,3±0,1	0,2±0,1	0,1±0,1	0
застой мейбо-миевых желез	2,7± 0,2	2,2± 0,1	0,6±0,1	0,4±0,1	0,3±0,1	0,2±0,1	0
Всего	8,2± 0,2	6,7± 0,1	1,5±0,1	0,9±0,1	0,6±0,1	0,4±0,1	0

Таблица 4. Динамика клинических признаков блефарита в баллахна фоне лечения (М±m) (2-я  группа — контрольная)

Признаки блефарита	Сроки наблюдения, месяц.
	До лечения	1/4	1,5	3	4,5	6	7,5-30
гиперемия	2,0±0,1	1,8±0,1	0,3±0,1	0,2±0,1	0,2±0,1	0,2±0,1	0
отечность	2,7±0,1	2,3±0,1	0,5±0,1	0,3±0,1	0,3±0,2	0,3±0,1	0,3±0,1
застой мейбо-миевых желез	2,6±0,2	2,1±0,1	0,6±0,1	0,6±0,1	0,5±0,1	0,5±0,1	0
Всего	7,3±0,1	6,2±0,1	1,4±0,1	1,1±0,1	1,0±0,1	1,0±0,1	0,3±0,1

Характерно, что жалобы на чувство сухости глаз отмечали только 9 человек, тогда как результаты теста Ширмера и пробы Норна исходно были меньше нормы: 
1-я группа – 31 человек, 
2-я группа – 35 человек  и 1-я группа – 32 человека, 2 группа – 
34 человека. Это можно объяснить постепенным ухудшением состояния слезной пленки. До начала лечения наибольшее число пациентов отмечало чувство дискомфорта в глазах (23 человека из 1-й группы, 15 человек из 2-й группы), чувство зуда (20 человек из 1-й группы и 13 человек из 2-й группы).

Наличие «чешуек» и «корочек» на ресничных краях век может служить критерием добросовестности выполнения рекомендаций врача пациентами, так как зависит от тщательности проведения пациентами лечения. В первой группе «корочки» и «чешуйки» исчезали к концу 1-й недели проведения лечения, во 2-й группе оставались в небольших количествах у всех пациентов на фоне всего срока наблюдения. Результаты, полученные при анализе показателей тестов, отражающих состояние слезопродуцирующей системы – тест Ширмера, проба по Норну, высота слёзного мениска, свидетельствуют о высокой эффективности проводимого в основной группе лечения. Как видно из рисунков 1 и 2, в течение первых 1,5 месяцев показатели теста Ширмера увеличились на 2,7±0,5 мм OD; 2,8±0,5 мм OS (основная группа), и на 3,0±0,7 мм OD; 3,4±0,7 мм OS (контрольная группа).   Время разрыва слёзной плёнки – проба по Норну, возросла на 3,0±0,7 с OD; 2,9±0,7 с OS (основная группа) и на 3,5±0,8 с OD; 3,9±0,8 с OS (контрольная группа). Также определено, что на фоне продолжения лечения показатели слезопродукции у пациентов основной группы продолжали повышаться – тест Ширмера до 13,4±1,1 мм, проба по Норну до 16,6 с, в то время как у контрольной группы дальнейшего роста показателей не выявлено

Следует отметить, что по отношению к тесту Ширмера проба Норна снижается не так быстро, что позволяет пациентам из 2-й группы не чувствовать дискомфорт в течение некоторого времени после присоединения Демалона и спиртовой настойки календулы.

Итак, было установлено, что спиртовая настойка календулы, глазная мазь Демалон, Блефарогель 1, Блефарогель 2 и Блефаролосьон обладают противодемодекозным действием. При этом спиртовая настойка календулы и мазь Демалон не уменьшают дисфункцию мейбомиевых желёз, а способствуют  закупорке их выводных протоков и застою секрета в железах, и, следовательно, ухудшению качества слезной пленки. Учитывая эти побочные эффекты настойки календулы и Демалона, можно сделать вывод, что данные средства не подходят для ежедневного применения. Блефарогель и Блефаролосьон нормализуют состояние слёзной плёнки, поэтому эти средства показаны для терапевтической гигиены век, которая является эффективным методом лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ.

Показатели теста Ширмера [мм/5мин]  увеличивались в обеих группах в течение 1,5 месяцев таким образом: 1 группа с 3,9±0,4 OD и с 4,5±0,5 OS до 6,6±0,6 OD и до 7,7± 0,6 OS; 2 группа с 3,5±0,6 OD и c 4,4±0,6 OS до 6,6± 0,8 OD и до 7,8±0,8 OS; Показатели пробы Норна [c] на фоне лечения в первые 1,5 месяца   увеличились у обеих групп  равномерно: 1 группа с 10,1±0,6 OD и с 9,9±0,6 OS до 13,1±0,8 OD и 12,7±0,8 OS; 2 группа с 8,1±0,6 OD и  с 7,9 ± 0,7 OS до 11,1±1,0 OD и 11,7±1,0 OS;  Равномерное увеличение показателей у пациентов из 1-й и 2-й группы говорит о том, что пациенты из 2-й группы первые 1,5 месяца соблюдали аналогичное 1-й группе лечение (с помощью Блефарогелей). Та же тенденция наблюдается и при изменении состояния слезного мениска: в основной группе высота стояния слёзного мениска увеличилась у 16 человек из 30 с исходно сниженными показателями; в контрольной соответственно – у 14 пациентов из 36 человек. Отменить слезозаместительную терапию  оказалось возможным у 9 человек из основной и 9 из контрольной группы через 1,5 месяца лечения, через 3 месяца лечения еще у 17 человек из основной группы и только у 6 пациентов контрольной. У остальных пациентов основной группы через 1,5-3 месяца лечения на фоне улучшения показателей функциональных тестов на слезопродукцию мы снизили кратность инстилляции слезозаменителей (Видисик гель с 2-х раз до 1-го раза на ночь) и отменили слезозаменители короткого действия.  

Мы видим, что показатели теста Ширмера для обоих глаз продолжают постепенно  расти у пациентов 1-й  (основной) группы на фоне поддерживающей терапии, тогда как во 2-й группе (контрольной) показатели теста Ширмера периодически снижаются в период  присоединения дополнительных препаратов (Рисунок 1). Показатели пробы Норна постепенно возрастают у пациентов 1-й группы на фоне проведения терапии. Во 2-й (контрольной) группе показатели увеличиваются не столь быстро. После 7 месяцев лечения показатели пробы Норна [c] во второй группе снизились с 12,0 ± 0,9 до 11,0 ± 0,9 OD; 12,61,0 до 11,7 0,9 OS, т.е. стали на уровне показателей лечения после 1,5 месяца, а в 1-й (основной) группе продолжали возрастать (Рисунок 2).

Проба Норна по отношению к тесту Ширмера  снижается не так быстро, что позволяет пациентам из 2-й (контрольной) группы не чувствовать дискомфорт в течение некоторого времени после начала применения Демалона и спиртовой настойки календулы. Высота слезного мениска возвращается к своему исходному уровню на фоне лечения уже через 3 месяца (у 7 человек – контрольная группа; в основной группе высота стояния слёзного мениска не уменьшалась).

Следует  отметить, что 4 пациента основной группы, ранее предъявлявшие жалобы на выпадение ресниц, отметили улучшение роста ресниц на фоне проведения гигиены век. Необходимо учитывать психологические предпочтения пациентов, их готовность к длительному лечению (в нашем исследовании преобладали женщины, они регулярно посещали врача, и из них оказалось возможным сформировать группу наблюдения). 

Таким образом, нами выявлено, что курс лечения, используемый в основной группе, был наиболее эффективным по сравнению с другими курсами лечения (по результатам функциональных тестов, биомикроскопическим признакам, данным паразитологического исследования).

Выводы
1.Впервые на основании клинико-лабораторных исследований 80 пациентов с блефароконъюнктивитами при сроках наблюдения до 2,5 лет выявлено нарушение секреции слезы разной степени выраженности 80 человек (100%), а   также высокая частота поражения клещем   Демодекс  (72 человека – 90 %). Демодекоз век  в 80 % случаев (основная группа) сочетался с поражением кожи лица.  
2.Блефароконъюнктивальная  форма  ССГ сопровождается дисфункцией мейбомиевых желез 3-х степеней (27,5% – легкой степени, 62,5% – средней степени и 10% – тяжелой степени) и изменением слезной пленки, проявляющейся в виде снижения показателей функциональных тестов (82,5 %). 
3.Анализ данных анамнеза показал низкую эффективность (35%) назначаемого офтальмологами в амбулаторных условиях традиционного лечения демодекозного блефароконъюнктивита с применением  спиртовых настоек  растений, мыла, валокордина и т.д. 
4.Определены факторы риска возникновения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии: воспалительные заболевания век и конъюнктивы, инфицированность клещем Демодекс век и лица, отсутствие регулярной гигиены  век,  возраст  пациентов старше 50 лет. 
5.Разработан и апробирован на практике курс профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии, включающий: а) Терапевтическую гигиену век (с применением Блефаролосьона и Блефарогелей); 
б) Специфическую терапию в зависимости от этиологии блефароконъюнктивитов  (антибактериальную, противовирусную, акарицидную); в) Слезозаместительную терапию (слезозаменители пролонгированного действия); 
5.1.Прекращение терапевтической гигиены век через 1-2 месяца приводит к рецидиву  блефароконъюнктивальной формы ССГ  (в 
100 % случаев);  
5.2.Ежедневные гигиенические процедуры для век с Блефарогелями и Блефаролосьоном устраняют жалобы пациентов на сухость и другие неприятные  ощущения, нормализуют состояние слезной пленки (высота стояния слезного мениска увеличилась в 53% случаев; показатели теста Ширмера [мм] повысились  на 8,90,7 OD, OS и показатели пробы Норна [с] увеличились на  6,50,8 OD, OS (за 15 месяцев наблюдения, основная группа).  

Практические рекомендации

1.При демодекозных блефароконъюнктивитах отмечается нарушение слезопродукции и изменение качества слезы. При этом наблюдаются биомикроскопические признаки, характерные не только для блефароконъюнктивита, но и для синдрома «сухого глаза», которые взаимно отягощают друг друга, поэтому необходимо лечение как воспалительных процессов в веках и конъюнктиве, так и синдрома «сухого глаза» с помощью слезозаместительной терапии (в дополнение к основному, этиологически обусловленному лечению).
2.У всех пациентов с блефароконъюнктивитами необходимо определять состояние слезопродукции  и качество слезной пленки (тест Ширмера, высоту стояния слезного мениска, пробу по Норну) для проведения своевременной коррекции с помощью курса терапевтической гигиены век и слезозаместительной терапии.
3.Все пациенты с блефаритами должны проводить  ежедневный курс терапевтической гигиенических процедур, включающий очищение ресниц, краев век и самомассаж век с помощью Блефарогелей, а так же компрессы с  Блефаролосьоном.
4.Необходимо сочетать лечение блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии с выявлением и лечением соматических заболеваний и  демодекозного поражения  кожи лица, а также соблюдать правила личной гигиены и гигиены труда.
5.Перед началом лечения следует проводить психологический тренинг: пациент должен быть осведомлен о том, что блефарит – заболевание хроническое, следовательно,  в течение жизни возможны рецидивы данного заболевания, поэтому терапевтическую гигиену век необходимо проводить ежедневно, на протяжении всей жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Антибактериальный препарат Нормакс в лечении блефаритов / Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг. А., Забегайло А.О. // Клиническая офтальмология. – 2006. – т. 7. – № 1. – С. 41-42.

2.Блефариты / Полунин Г., Каспарова Е., Полунина Е., Забегайло А. // Медицинская газета. – 2006. – № 31. – С. 9.

3.Блефароконъюнктивиты различной этиологии. Современные возможности терапии / Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг. А., Забегайло А.О., Пимениди М.К. // Окулист. – 2006. – № 7. – С. 6-7.

4.Гигиена век – основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза / Полунин Г.С., Венгерова Н.А., Каспарова Евг. А., Полунина Е.Г., Забегайло А.О. // Окулист. – 2007. – № 3. – С. 13-15.

5.Диагностика и лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» / Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О. // Тезисы конференции «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике». – СПб.,  2006. – С. 92-93.

6.Клиника и лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого» глаза /  Полунина Е.Г., Каспарова Евг.А., 
Забегайло А.О. //  Офтальмологический  журнал  (Украина). – 2006. – № 3.   – С. 111-113.

7.Лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого» глаза / Забегайло А.О. // Тезисы конференции молодых исследователей «Клиническая и экспериментальная офтальмология» – М., 2008. – С.34-36.

8.Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы «сухого» глаза при демодекозе / Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О., Гутова В.П. // Вестник офтальмологии. – 2008. – № 2. – С.35-39. 

9.Ocumethyl / Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг. А., Забегайло А.О., Пимениди М.К. // OCUMETYL.RU. – С. 2-5.

10.Современные представления о блефароконъюнктивальной форме синдрома «сухого глаза» / Забегайло А.О., Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг. А. // Вестник офтальмологии. – 2007. – № 2. – С. 45-49.

11.Способ лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого» глаза / Патент на изобретение № 2312640 от 20 декабря 2007 года //  Полунин Г.С., Каспарова Евг. А., Полунина Е.Г., Забегайло А.О., Гутова В.П.  

12.Терапевтическая гигиена век – основа профилактики и лечения блефаритов / Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А. О., Пимениди М.К. // Сборник научных трудов научно – практической конференции Российского общенационального офтальмологического форума. – М ., 2008. – С.334-348.