Современные возможности терапии блефароконъюнктивитов

Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг.А., Забегайло А.О., Пимениди М.К.

Одним из основных условий, необходимых для обеспечения высокой остроты зрения является прозрачность роговицы. Прозрачность роговицы, в свою очередь зависит от состояния конъюнктивы и век, которые выполняют защитную функцию и участвуют в формировании полноценной слезной пленки. Слезная пленка защищает поверхность роговицы от различных патологических факторов, поскольку содержит иммуноактивные и антимикробные агенты. Воспалительные процессы в веках и конъюнктиве приводят к нарушению формирования полноценной прекорнеальной слезной пленки.

Так, воспалительные процессы в конъюнктиве приводитят к поражению ее эпителиального покрова и соответственно располагающихся в ней желез. Известно, что базальная секреция слезы, происходит за счет функционирования добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга, продуцирующих водный компонент слезы, бокалаловидных клеток и крипт Генле, продуцирующих муцин, которые располагаются в конъюнктиве, следовательно при развитии воспалительного процесса в первую очередь поражаются именно они (6).

При развитии воспалительного процесса при блефароконъюнктивите страдают не только железы и клетки, располагающиеся непосредственно в конъюнктиве, но и мейбомиевы железы, находящиеся в толще век и продуцирующие липидный компонент слезы. Это связанно с ухудшением оттока секрета из мейбомиевых желез за счет сужения их протоков вследствие воспалительного отека, а так же закупоркой их протоков воспалительным секретом (2).

Наиболее частой причиной конъюнктивитов и блефаритов является хроническое раздражение токсическими веществами, аллергенами, которые вызывают аллергические блефароконъюнктивиты (3). Кроме того, конъюнктивиты и блефариты могут иметь инфекционную, преимущественно бактериальную, этиологию.

Число пациентов с блефароконъюнктивитами различной этиологии в последние годы резко увеличивается и составляет около 20% от общего числа амбулаторных офтальмологических пациентов, при этом основную часть из них составляют аллергические блефароконъюнктивиты (5 ). Поскольку аллергические конъюнктивиты часто связаны с сезонностью, особенно весной, то в это время года их число особенно велико. Типичные симптомы аллергического конъюнктивита часто развиваются на фоне ринита и характеризуются интенсивной резью в глазах, гиперемией, слезотечением и выделениями, заложенным носом и насморком.

Неприятные ощущения в глазах (зуд, чувство песка, сухость, болезненность, утомляемость зрения и т.д.) значительно ухудшают качество жизни пациентов, поэтому существующий симптоматический подход к лечению считается адекватным и оправданным (1).

В настоящее время для лечения аллергических блефароконъюнктивитов назначают препараты нескольких групп (4,7). Местно или перорально назначаются антигистаминные препараты, конкурирующие с гистамином за рецепторы на эффекторных клетках и подавляющие таким образом иммунный ответ и внешнее проявление клинических симптомов. Покраснение глаз, основной симптом конъюнктивита, чаще всего купируют при помощи сосудосуживающих средств, которые уменьшают отечность и гиперемию конъюнктивы за счет активации альфа-адренергических рецепторов. Наряду с антигистаминными и сосудосуживающими средствами, применяются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые стабилизируют тучные клетки. Аллергические блефароконъюнктивиты часто сочетаются с инфекциями, в этих случаях назначают антибактериальные препараты, чаще всего антибиотики.

Средством терапевтического выбора является комплексный препарат Окуметил Химико-фармацевтической компании «Александрия»-Египет. В состав глазных капель Окуметил входят: цинка-сульфат, который оказывает вяжущее, подсушивающее, противовоспалительное и антисептическое действие; дифенгидрамина гидрохлорид- блокатор Н1- гистаминовых рецепторов, который уменьшает проницаемость капилляров и снимает отечность конъюнктивы и век; Нафазолина-гидрохлорид — симпатомиметик, оказывает быстрое, выраженное и продолжительное сосудосуживающее действие; Метиленовый синий оказывает антисептическое, дезинтоксикационное и антиоксидантное действие. Исходя из фармакологического действия его отдельных компонентов, Окуметил оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антисептическое и дезинтоксикационное действие.

Окуметил сравнительно недавно появился в аптечной сети России. В доступной отечественной специализированной литературе практически не освещены сведения о терапевтической эффективности этого препарата при блефароконъюнктивитах, более того в противопоказаниях для назначения Окуметила отмечается синдром «сухого глаза» (ССГ). Учитывая определенный прогресс в изучении ССГ, проявившийся в последние годы, во многом обусловленный выделением отдельных форм этой патологии и, в частности, определением наиболее часто встречающихся блефароконъюнктивальной и экзогенной форм ССГ, имеются основания предположить, что лечение блефароконъюнктивитов с помощью Окуметила в этих случаях может способствовать повышению продукции слезы и устранению «сухости» глаза.

Целью настоящего исследования является определение терапевтической эффективности глазных капель Окуметил в лечении аллергических блефароконъюнктивитов, включая случаи, осложненные инфекциями и ССГ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ.

Под нашим наблюдением находились две группы пациентов: основная — 52 амбулаторных пациента (18 мужчин и 34 женщины) с различными видами конъюнктивитов, блефаритов и блефароконъюнктивитов (таблица 1); контрольную группу составляли 21 пациент (9 мужчин и 12 женщин) с аналогичными заболеваниями. Возраст пациентов варьировал от 12 до 78 лет. Средний возраст пациентов основной группы составлял 42 года, а в контрольной группе З8,5 лет. У 11 пациентов основной группы и у 7 пациентов контрольной группы заболевание появилось впервые, эти случаи рассматривали как острые заболевания. У остальных пациентов отмечалось хроническое течение, при этом длительность заболевания составляла от 1 года до 23 лет.
При первичном осмотре и последующем наблюдении отмечали возможные факторы риска, общее состояние, локализацию воспаления, старались определить причину блефароконъюнктивита.

Всем пациентам проводилась стандартная схема офтальмологического обследования, включающая определение остроты зрения с оптимальной оптической коррекцией, биомикроскопию переднего отрезка глаза. Также, у всех пациентов определяли состояние слезопродукции (тест Ширмера — норма от 15 мм и выше) и состояние прекорнеальной слезной пленки (проба Норна — норма 1о сек. и выше).

Глазные капли Окуметил назначались всем пациентам в виде инстилляций 3 раза в день, длительность лечения составляла от одной недели до 10 дней, в зависимости от динамики патологического процесса. При наличии признаков нарушения слезопродукции пациентам назначали пролонгированные слезозаменители. В случаях выявления бактериальной инфекции назначались антибактериальные препараты, в частности глазные капли Фуциталмик по 2 капли 4 раза в день. Больным контрольной группы назначали в инстилляциях глазные капли Наклоф 0,1% (Novartis ophthalmic, Швейцария) и симптоматическую терапию, аналогичную основной группе.

Оценку эффективности лечения проводили на основании выраженности основных проявлений блефароконъюнктивита в баллах: (отсутствие признака — 0, слабое проявление — 1, умеренное — 2, выраженное — 3, сильное и очень сильное — 4). В качестве признаков отмечали: боль, жжение, сухость, резь, светочувствительность, отёчность, слезотечение, ощущение инородного тела, боль за глазным яблоком. Проводилась оценка изменения этих показателей в процессе лечения. В процессе лечения опрашивали пациента о регулярности лечения – выясняли, не было ли перерывов, а если были, то уточняли их причину.

Эффективность лечения оценивали по пятибалльной шкале: отлично (полное отсутствие симптомов), хорошо (значительное улучшение), умеренно (незначительное улучшение), без успеха (без изменений), и ухудшение. Переносимость препарата оценивалась по четырех балльной шкале: отлично, хорошо, удовлетворительно и плохо.

Полученные результаты обрабатывались статистически или выражались в процентах.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Среди обследованных пациентов при первичном осмотре конъюнктивит с выраженной гиперемией конъюнктивы определялся у основного числа пациентов (87,5%), при этом у 63,8% пациентов определялась выраженная гиперемия краев век, а у 36,2% пациентов определяли чешуйки на ресничном краю век без гиперемии.

Причиной блефароконъюнктивитов в З8,9% случаев было аллергическое воспаление, в 37,1% случаев заболевание век и конъюнктивы связывали с раздражающем действием внешних факторов: работа на компьютере в офисных учреждениях (28,4%), применение косметических средств (5,9%). При бактериологическом исследовании мазков с конъюнктивы в 24,5% (13 пациентов), в контрольной группе у 7 пациентов (33,3% случаев) определялись некоторые виды стафилококков, чувствительных к цинка сульфату. У остальных пациентов микрофлоры в посевах с конъюнктивы не определялось. В мазках обнаруживали большое количество эозинофилов (до 6-8 в поле зрения) и базофилов. В анамнезе пациентов с аллергическими блефароконъюнктивитами отмечались аллергические реакции разной степени выраженности на пищевые продукты, медикаменты и загрязнения окружающей среды: пыль, пух, шерсть животных и так далее. Нарушения рефракции выявлено у 23 пациентов.

В 77,6% случаев у пациентов с умеренной и сильной выраженностью блефароконъюнктивитов отмечено снижение базальной секреции слезы, из них 52,4% — умеренная гиполакримия (тест Ширмера 10-15 мм) и 25,3% — значительная гиполакримия (тест Ширмера 5-10 мм). При этом нарушалась стабильность слезной пленки, время ее разрыва не превышало 5,12 ± 2,44 сек. При слабой выраженности блефароконъюнктивитов снижение базальной секреции слезы определялось в 48,3% случаев, при этом у половины этих пациентов определялась умеренная гиполакримия. Случаев тяжелой степени «сухого глаза» не выявлено.

Полученные данные выявили практически линейное уменьшение симптоматики воспаления век и конъюнктивы в обеих группах. Исходный средний уровень тяжести симптомов в основной группе составил 1,82±0,36. Через 3 дня этот показатель составил 0,57±0,24, а через 7 дней снизился до 0,1±0,20. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 1,73±0,28; 0,85±0,19 и 0,3±0,17 в те же сроки наблюдения.

После назначения лечения отмечали время улучшения самочувствия пациента и время уменьшения признаков воспаления. У пациентов основной группы, получавших Окуметил уже через несколько минут после первой инстилляции в 86,4% случаев отмечалось значительное устранение гиперемии конъюнктивы и выраженное снижение гиперемии краев век. У пациентов получавших инстилляции глазных капель Наклоф гиперемия конъюнктивы значительно уменьшалась только на 4-5 день, при этом практически не определялся отек конъюнктивы в 69,6% случаев.

Общее улучшение клинического состояния конъюнктивы наступало на 4-5 день при назначении обоих препаратов, не зависимо от того был ли процесс острым или хроническим.

Значительное уменьшение числа эозинофилов и базофилов отмечено через неделю после начала лечения в обеих группах, однако полное их исчезновение определялось только у четвертой части пациентов (24,8%), у остальных пациентов их небольшое число или единичные в поле зрения определялись на протяжении всего периода наблюдения (до двух недель). Антиаллергическое действие препарата Окуметил сравнимо по уровню с глазными каплями Наклоф.

Не смотря на хорошие клинические результаты через неделю после начала лечения более половины пациентов (54,2%) продолжали жаловаться на неприятные ощущения в глазах (чувство песка, засоренность, зуд, сухость и т.д.), поэтому этим пациентам провели повторно пробы на базальную продукцию слезы. Показатели секреции слезы к этому времени улучшились, однако не нормализовались полностью. В качестве лечения этим пациентам рекомендовали проведение гигиенических процедур для век 2 раза в день утром и вечером с Блефарогелями и Блефаролосьоном, поскольку у них отмечали закупорку протоков мейбомиевых желез. При окончании курса лечения проводили опрос пациентов о переносимости Окуметила в лечении блефароконъюнктивитов. Оценка отлично и хорошо определена в 79 % случаев.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Блефароконъюнктивиты и сухость глаза встречаются в настоящее время у большой части населения и их число постоянно увеличивается. Эти заболевания являются актуальными социальными и офтальмологическими проблемами, часто связанными с изменениями окружающей среды. Большинство симптомов, связанных с бефароконъюнктивитами являются устранимыми при адекватном лечении. Подход к лечению должен основываться на учете клинических признаков и возможных осложнений аллергических проявлений заболевания. Часто аллергические блефароконъюнктивиты осложняются инфецированием век и конъюнктивы, а также приводят к дисфункции желез продуцирующих слезную пленку и в конечном счете к сухости глаза, резко ухудшая качество жизни пациентов.

Проводимое лечение пациентов было ориентировано на аллергическое состояние, как наиболее частую причину развития блефароконъюнктивитов и лечение сухости глаза, как наиболее частое осложнение при этой патологии век и конъюнктивы. В обеих группах заболевание носило острый и хронический характер.

В процессе лечения определена положительная динамика уменьшения признаков воспаления на фоне применения глазных капель Окуметил и Наклоф. При этом статистический анализ выявил большую эффективность препарата Окуметил, это касалось как суммарных оценок так и индивидуальных симптомов, таких как боль, чувство песка, сухость, покраснение и т.д.

Окуметил не влиял на состояние слезопродукции при блефароконъюнктипитах по показателям теста Ширмера и пробы Норна, хотя пациенты отмечали улучшение состояния после инстилляций глазных капель, уменьшалась болезненность глаз, появлялось чувство комфорта у 65% пациентов. Такие же показатели определены и в контрольной группе пациентов. Поскольку неприятные ощущения восстанавливались через 15-20 минут положительный эффект связывали с увлажнение глаза за счет капель, а не входящими в его состав действующими инградиентами. Лечение сухости глаза при блефароконъюнктивальной форма ССГ проводилось с помощью пролонгированного слезозаместителя Хило-комод (Урсафарм, Германия), который являлся препаратом выбора в связи с отсутствием в его составе консервантов, что особенно важно в лечении пациентов с блефароконъюнктивитами аллергической этиологии, а также с применением Блефаролосьона и Блефарогелей, которые восстанавливали нормальные функции мейбомиевых желез.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость Окуметила в комплексном лечении аллергических и инфекционных блефароконъюнктивитов. В ходе исследования определено, что блефароконъюнктивальная форма ССГ, при которой наблюдались только субклиническая, легкая и средняя степени тяжести синдрома «сухого глаза», которые не является противопоказанием для применения Окуметила. В этих случаях необходимо дополнительное назначение слезозаместителей и средств для ухода за веками – Блефаролосьона и Блефарогелей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Joseph A. Eliason Blepharitis: overview and classification, Cornea, 2-nd edition, p.481-484, 2005.

2. В.Н. Архангельский, М.К. Брянцева, К. М. Дормидонтова, Учебник глазных болезней, с.99, 1965 г.

3. Майчук Д.Ю. Актуальность применения слезозаменителей при аллергических конъюнктивитах с гиперсекрецией слезной жидкости. Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике, тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2006, с.77-79;

4. Майчук Д.Ю., Позднякова В.В., Лорткипанидзе М.М., Якушина Л.Н. Новые отечественные глазные капли «Полинадим» в терапии аллергических заболеваний глаз. Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике, тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2006, с.79-71;

5. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина: Эффективность применения Блефарогелей для профилактики и лечения блефаритов. Офтальмология, т 1, №4, 2004г, с.50-55.

6. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина: Новый способ лечения блефаритов на основе препаратов природной гиалуроновой кислоты. Окулист, янв. 2005, №1.

7. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. Аллергические заболевания век, Москва, Литера, 2004, стр. 195-198.

Статья опубликована в журнале «Окулист», 2007 год